護理跌倒事件 PDCA 改善計畫實例：P/D/C/A 完整寫法 2026
TL;DR
以護理之家月跌倒件數從 8 件降至 3 件為主軸，逐段拆解 PDCA 四步驟填寫格式、量化目標設定、佐證文件對應與 5 大常見錯誤，居家護理版本同步收錄。
本文重點：跌倒事件是護理之家、醫院與居家護理機構最常被評鑑委員抽查的品質指標之一。本文以一間護理之家「月跌倒件數從 8 件降至 3 件」為主軸，逐段拆解 P（計畫）、D（執行）、C（查核）、A（行動）四步驟的填寫邏輯——包括根因分析框架、量化目標設定、介入措施清單、追蹤數據表格，以及評鑑委員最常挑剔的 5 大填寫錯誤，幫助你在備審前產出一份經得起委員提問的完整 PDCA 改善報告。
為什麼跌倒是護理機構 PDCA 最高頻的主題？
在護理機構的品質指標管理中，跌倒事件幾乎年年出現在評鑑委員的重點查核清單。原因直接：
- 數量可量化：跌倒件數、跌倒率（件/千住民日）、有無傷害，都是明確的量化指標，委員可立即比對不同季度的趨勢。
- 改善措施具體可核查：環境改善、高風險篩選工具、教育訓練紀錄——每一項都有實物佐證，委員可以逐項翻閱。
- PDCA 閉環容易斷裂在 C 和 A：多數機構有 P 有 D，卻在「查核數據」和「標準化」留下空白，恰好是委員鎖定的缺失點。
這也是為什麼搜尋「跌倒 PDCA 範例」的人，通常不是在找制度性說明，而是需要一份可以直接對照的完整格式——從問題描述到改善結果，清楚交代「我們做了什麼、數字如何變化」。
跌倒事件 PDCA 完整實例（護理之家版）
以下以一間 60 床中型護理之家為例，呈現一份可對照套用的 PDCA 改善計畫實例。所有數字均為典型案例情境，可依機構實際數據調整。
背景說明（填報前必要的脈絡設定）
評鑑委員看 PDCA 報告的第一步，通常是確認「問題從哪裡來」——是例行統計發現，還是重大事件後的被動反應？主動管理的機構通常從每月品質指標監測中發現異常，再啟動 PDCA 改善流程。
📋 案例背景：本機構 2026 年 1 月品質指標檢討會議中發現，Q4（10–12 月）單月跌倒件數平均為 8.0 件，較上半年同期（4.3 件/月）明顯增加。追蹤後發現主要集中在夜間（21:00–06:00）、如廁動線，以及認知障礙合併步態不穩的住民族群。據此啟動跌倒預防 PDCA 改善計畫，執行期間 2026 年 1–3 月（單一季度週期）。
P（Plan）：問題分析 × 量化目標 × 改善計畫
「P」是整份 PDCA 報告的核心，評鑑委員最在意三件事：根因有沒有系統性分析、目標有沒有量化、計畫有沒有明確時程與負責人。
根因分析（以 4M1E 架構為例）：
- 人員（Man）：夜班人力 1 人照顧 20 床，協助如廁等待時間過長，住民自行起身；高風險住民清單未納入夜班交班項目。
- 環境（Environment）：走廊及廁所夜間照明不足（照度低於建議 100 lux）；4 間衛浴扶手高度與現行住民平均移位高度不符。
- 方法（Method）：新入住住民的 Morse 跌倒評估量表初始評估後，未即時更新床邊預防措施卡；措施執行率無定期查核機制。
- 物料（Machine/Material）：防滑地墊老化翹起，夜間如廁動線未設感應夜燈。
量化目標（SMART 原則）：
- 主目標：2026 年 1–3 月單月跌倒件數 ≤ 4 件（較 Q4 基線 8.0 件降低 50%）。
- 次目標：跌倒造成傷害率（擦傷以上）維持在 25% 以下；高風險住民（Morse ≥ 45 分）措施執行率達 90%。
改善計畫（負責人 × 時程）：
| 改善項目 | 負責人 | 完成時程 |
|---|---|---|
| 更換走廊及衛浴夜間 LED 感應燈（目標照度 ≥ 150 lux） | 護理長 / 行政組 | 1 月第 2 週前 |
| 調整 4 間衛浴扶手高度 + 更換老化防滑地墊（共 8 張） | 行政組 / 廠商 | 1 月第 3 週前 |
| 夜班交班表新增「當日高風險住民清單及預防措施確認」欄位 | 護理長 | 1 月第 1 週 |
| 辦理跌倒預防教育訓練 2 場（Morse 量表重新評估 + 措施核查操作） | 護理督導 | 1 月第 2 週前 |
| 每週抽查高風險住民措施執行率（護理長，抽查 ≥ 3 名） | 護理長 | 每週持續至 3 月底 |
D（Do）：執行措施 × 佐證文件對應
「D」的填寫重點是：每項措施都要有對應的執行紀錄，讓委員可以逐項核對「有說要做」和「真的有做到」。沒有佐證文件的 D，等同於空白。
常見佐證文件對應方式：
- 環境改善（燈具、扶手、地墊） → 施工前後比對照片 + 施工廠商驗收單（日期、修繕項目、驗收人簽名）。
- 教育訓練 → 課程大綱 + 全體護理人員簽到表 + 訓練現場照片 2 張以上。
- 交班表格修改 → 新版交班表範本（標示修訂日期與版本號），與舊版比對說明變動欄位。
- 高風險措施週查核 → 每週查核紀錄表（護理長簽名，記載抽查名單、措施符合情形、缺失與處理）。
- Morse 量表重新評估 → 12 名高風險住民的更新評估紀錄，各附前後對照（原始評分 vs. 重評評分）。
本案例執行期間共識別高風險住民（Morse ≥ 45 分）12 名，均已在入住後 24 小時內更新床邊預防措施卡，夜班護理師於交班時確認落實情形並簽名。
C（Check）：查核成效數據 × 月別趨勢
「C」是最多機構填得草率的一段——只寫「跌倒次數下降」，沒有具體月別數字。評鑑委員查核的重點是：數字有沒有和目標對照、有沒有逐月列示趨勢、有傷害的事件有沒有獨立記載。
| 月份 | 跌倒件數 | 有傷害件數（擦傷以上） | 傷害率 | 高風險措施執行率 |
|---|---|---|---|---|
| 基線（Q4 月均） | 8.0 件 | 2.7 件 | 33.7% | 未追蹤 |
| 2026 年 1 月 | 5 件 | 1 件 | 20.0% | 78% |
| 2026 年 2 月 | 4 件 | 0 件 | 0.0% | 88% |
| 2026 年 3 月 | 3 件 | 0 件 | 0.0% | 92% |
| 目標值 | ≤ 4 件 | — | ≤ 25% | ≥ 90% |
查核結論：2 月起跌倒件數達標（≤ 4 件），3 月進一步降至 3 件，較基線下降 62.5%；傷害率 2 月起歸零，優於目標；高風險住民措施執行率 3 月達 92%，通過目標閾值。整體改善計畫成效良好，3 個月改善期各項指標均達標。
A（Act）：標準化 × 下一輪 PDCA
「A」是最常被機構填得草率的環節——許多報告的 A 只寫「繼續執行改善措施」，這是評鑑委員一眼就能識別的格式缺失。正確的 A 應該包含兩個要素：①有效措施寫進 SOP、②未解決問題或新問題規劃下一輪。
① 標準化（寫入機構 SOP / 作業規範）：
- 夜班交班表「高風險住民清單及預防措施確認」欄位正式列入固定項目（修訂版本：SOP-NRS-003 v2.0，生效日 2026.04.01）。
- 新入住住民於入住 24 小時內完成 Morse 跌倒評估，高風險（≥ 45 分）者即時更新床邊措施卡，列入護理交班核查項目（修訂 SOP-NRS-007 跌倒預防作業規範 v3.1，生效日 2026.04.01）。
- 護理長每月月底進行高風險住民措施執行率抽查（≥ 3 名），結果記入品質指標月報，並於月會報告。
② 未竟問題（下一輪 PDCA 規劃）：
- 3 月 3 件跌倒中，1 件發生在沐浴協助過程；下一輪 PDCA 聚焦「沐浴安全」，計畫 Q2（4–6 月）啟動。
- 夜班人力不足問題（根因之一）屬人員編制議題，另案提報主管評估，非 PDCA 可單獨解決。
跌倒事件 PDCA 範例（居家護理版）
居家護理所的跌倒 PDCA 在結構上與護理之家相同，但執行環境在案家，有幾個填寫重點需要調整：
- P（計畫）：根因分析需涵蓋「案家環境」（地板材質、浴室、照明、動線）和「照護者照顧能力」兩個面向。非機構內可直接修繕的環境，需記錄「已建議家屬改善」和「下次訪視跟進評估時間」。
- D（執行）：每次訪視的跌倒預防衛教紀錄（含家屬說明確認簽名）、居家環境評估表（標記危險因子項目）作為佐證。
- C（查核）：以「個案層級」追蹤各高風險個案跌倒件數，同時彙整全機構月別跌倒統計，兩層次分開呈現。
- A（行動）：有效措施列入個別服務計畫修訂紀錄（記錄版本與修訂日期）；下次訪視時重新評估措施是否仍適用，尤其在個案身體功能狀況改變後。
PDCA 報告 5 大常見錯誤（評鑑委員最常挑剔的點）
-
P 的目標沒有量化
「減少跌倒」不是目標，「月跌倒件數 ≤ 4 件（降低 50%）」才是。沒有量化目標，C 的查核就無法與目標對照，整份 PDCA 的邏輯鏈斷裂，委員無從判斷「是否達成改善」。 -
D 的措施沒有佐證文件
寫了「辦理教育訓練」但沒有附簽到表；寫了「更換照明設備」但沒有施工前後照片。委員說「我怎麼知道你真的做了」時，正是因為 D 缺佐證。每項措施至少對應一份具體文件。 -
C 只有總數，沒有月別趨勢
「三個月總計跌倒 12 件，比前期少了 12 件」——但前期是哪幾個月？哪個月開始改善？某月是否回升又下降？缺乏月別細項，委員無法判斷改善是否穩定持續。 -
A 只寫「繼續執行」
沒有說明哪些措施被寫進 SOP、哪些問題留待下一輪。「繼續執行」等同於說「我沒有真正從這輪 PDCA 學到什麼並讓組織進步」，委員一眼識別。 -
根因分析停在表面現象
「跌倒原因：住民走路不穩」是現象，不是根因。根因分析需回答：「為什麼現有的預防措施沒有擋住這次跌倒」——是評估工具沒確實執行？是夜班交班沒傳遞高風險資訊？是環境因素沒被排除？沒有到這一層，A 的改善措施就會流於表面。
常見問題（FAQ）
跌倒 PDCA 一定要用 Morse 跌倒評估量表嗎？
不一定。台灣護理機構常見工具包含 Morse 跌倒評估量表（醫院、護理之家廣泛使用）、Johns Hopkins 跌倒風險評估表，以及部分機構自行開發的量表。評鑑委員關注的是「有使用系統性評估工具」「高風險者有對應措施且有記錄」，而非特定工具。選定後一致使用，並確保評估結果連結到措施執行即可。
PDCA 改善期間發生重大跌倒傷害，要怎麼在報告裡處理？
重大傷害事件（如骨折、頭部外傷）應獨立進行事件分析（RCA 或 5-Why 逐案報告），不能只在 PDCA 月報中帶過。但 PDCA 不需中斷——在 C 查核欄位中說明「本月發生 1 件重大事件，另案進行 RCA，見 [日期] 版本事件報告」，兩份文件相互參照即可，委員會分開評核。
PDCA 報告一定要護理長自己撰寫嗎？
不必，品質小組可以分工撰寫，但報告上要有明確的「主辦人員」和「核准主管」簽名。委員常問的是：「這份報告是誰主導的？措施是怎麼決定的？」——若護理師答不出來，即使格式完整也容易被標記為「形式大於實質」。建議在月會中向全體說明改善內容，確保第一線人員都知道在做什麼。
跌倒 PDCA 週期要多長才算完整？
多數機構以 3 個月（一個季度）為一輪，對應季別品質指標週期。若 3 個月後主要目標達成，進入 A（標準化）結案此輪，未解決問題進下一輪；若未達標，在 A 說明原因並修訂計畫後繼續下一輪。委員在意的是「有持續追蹤、有根據數據調整」，不是週期長短本身。
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