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護理 PDCA 怎麼寫？5 個完整範例範本（感染管制、跌倒、用藥、壓瘡、滿意度）
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TL;DR
評鑑前要交 PDCA 改善報告，卻不知道每一格該填什麼？本文提供 5 個拿得出手的完整護理 PDCA 範例：感染管制、跌倒預防、用藥安全、壓瘡防治、住民滿意度，每個都有 Plan／Do／Check／Act 四格完整內容，適用護理之家、居家護理所、日照、一般護理之家等所有長照機構，直接套用即可。
評鑑通知下來，窗口把 PDCA 報告表格推過來，你盯著空白的「Plan」欄位，腦袋一片空白——到底要填什麼才算完整、才不會被評鑑委員退件？
這篇文章直接給你 5 個可以套用的完整護理 PDCA 範例。每個範例都有四格完整內容，不是只有標題，拿到表格就能參考改寫。
PDCA 四個步驟代表什麼？
護理 PDCA 是長照評鑑中最核心的品質改善工具。四個步驟分別是：Plan（計畫）— 針對護理問題訂定可量化目標；Do（執行）— 記錄實際執行的措施與頻率；Check（查核）— 以數據對比基準，確認達成率；Act（改善）— 根據查核結果修正行動、帶入下一循環。評鑑委員的審查重點是：目標有數字嗎？改善有追蹤依據嗎？
範例一：感染管制 PDCA
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| Plan （計畫） |
問題：112 年第四季院內 MRSA 感染事件 2 起，手部衛生執行率抽查僅 68%。 目標：113 年底前將手部衛生執行率提升至 85% 以上，院內感染事件數下降至 0 起／季。 措施方向：（1）設置洗手時機提示牌；（2）每月手部衛生稽核；（3）新進人員 8 小時感染管制訓練。 |
| Do （執行） |
1. 每月第二週感控護理師執行全員手部衛生稽核，填寫「手部衛生稽核表」。 2. 五大時機提示牌張貼於護理站、餐廳、盥洗室共 9 處。 3. 113 年 1 月起每季辦理感染管制教育訓練，出席率需達 90%。 4. 發現執行率不足之班別，由護理長當週進行個別指導。 |
| Check （查核） |
查核指標：手部衛生執行率（月）、院內感染事件數（季）、教育訓練出席率（季）。 113 年第一季結果：執行率 79%（↑11%，未達目標）；院內感染 0 起；訓練出席率 93%。 差距分析：夜班執行率 61%，較白班低 24%，為主要缺口。 |
| Act （改善） |
1. 針對夜班增加「稽核突擊班」，每季 2 次，由護理長隨機抽查。 2. 修訂「感染管制稽核 SOP」，夜班獨立設 85% 達標門檻。 3. 下一循環目標調整：114 年第一季前夜班執行率達 85%，持續維持 0 起感染事件。 |
範例二：跌倒預防 PDCA
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| Plan （計畫） |
問題：113 年 1–3 月機構跌倒事件 4 件，其中 3 件發生於如廁途中（22:00–06:00）。 目標：113 年下半年跌倒事件數降至每季 1 件以下；夜間如廁跌倒事件歸零。 措施方向：（1）夜間床邊探視頻率加強；（2）高風險個案加裝床邊扶手；（3）跌倒風險評估每月滾動更新。 |
| Do （執行） |
1. 跌倒風險評分 ≥ 45 分（Morse Scale）列為高風險，夜間每 2 小時主動如廁協助。 2. 高風險個案床位加裝床欄防護墊、夜燈感應燈，共 12 床完成安裝（113 年 4 月）。 3. 每月更新全員跌倒風險評估表，新收住民 48 小時內完成初評。 4. 跌倒事件 24 小時內召開個案檢討會，填寫「跌倒事件分析表」。 |
| Check （查核） |
113 年 4–6 月結果：跌倒事件 1 件（↓75%）；夜間如廁跌倒 0 件（達成目標）。 1 件事件分析：白天浴室滑倒，原因為地墊翹起，與夜間措施無關。 高風險評估執行率：98%（1 名新收住民延誤至 72 小時，已記錄改善）。 |
| Act （改善） |
1. 更換全棟浴室地墊為固定式防滑墊，113 年 7 月完成。 2. 增訂「浴室設備每月安全檢查表」，由照服員每月月底填寫。 3. 下一循環：113 年下半年跌倒事件維持 1 件以下，高風險評估 48 小時完成率 100%。 |
範例三：用藥安全 PDCA
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| Plan （計畫） |
問題：113 年第一季用藥錯誤事件 3 件（給錯時間 2 件、給錯對象 1 件）。 目標：113 年下半年用藥錯誤事件降至 0 件；給藥核對「三讀五對」執行率達 100%。 措施方向：（1）強化雙重核對；（2）個案用藥標籤加大字體；（3）每月用藥安全稽核。 |
| Do （執行） |
1. 訂定「給藥核對 SOP（三讀五對）」並張貼護理站，護理師給藥前需大聲復誦個案姓名。 2. 製作個人化用藥包（個案名字 + 照片），與原包裝分開存放，避免拿錯。 3. 每月第一週護理長執行給藥過程稽核（10 人次），填寫「用藥安全稽核記錄表」。 4. 錯誤事件 24 小時內填寫「異常事件報告」，送護理主任核閱。 |
| Check （查核） |
113 年 4–6 月結果：用藥錯誤事件 0 件（達成目標）。 三讀五對執行率：月稽核平均 96%（仍有 4% 未大聲復誦，集中在備藥尖峰時段）。 個人化用藥包：全院 42 位住民已完成製作。 |
| Act （改善） |
1. 調整備藥時段：尖峰時段（07:00–08:00）增加 1 名護理師協助，分散備藥負荷。 2. 下一循環：三讀五對執行率目標 100%，持續維持 0 件錯誤事件，每季辦理用藥安全教育 1 場。 |
範例四：壓瘡防治 PDCA
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| Plan （計畫） |
問題：機構現有 8 位臥床住民，113 年第一季新增壓瘡（院內發生）2 件（第二期各 1）。 目標：113 年下半年院內新增壓瘡 0 件；高風險個案（Braden ≤ 14）翻身執行率達 95%。 措施方向：（1）Braden 評估每月執行；（2）高風險個案使用減壓氣墊；（3）翻身護記電子化。 |
| Do （執行） |
1. 全院住民每月完成一次 Braden 評估，高風險者（≤ 14）每 2 小時翻身並記錄。 2. 8 位高風險臥床住民全數申請減壓氣墊補助（113 年 3 月核准，4 月到位）。 3. 翻身記錄改為電子化（護理系統登錄），主管可即時查閱執行率。 4. 皮膚完整性評估每週一次，由責任護理師填寫。 |
| Check （查核） |
113 年 4–6 月結果：院內新增壓瘡 0 件（達成目標）。 翻身執行率：月平均 97%（超過目標 95%）。 帶入性壓瘡（社區帶來）：1 件第一期，已進行傷口照護並記錄癒合進程。 |
| Act （改善） |
1. 帶入性壓瘡建立「收住時皮膚評估 SOP」，24 小時內完成全身皮膚評估並拍照存檔。 2. 下一循環：院內壓瘡 0 件持續維持；帶入性壓瘡 14 天癒合率達 80% 以上；每季辦理壓瘡照護案例分享 1 次。 |
範例五：住民 / 個案滿意度提升 PDCA
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| Plan （計畫） |
問題：113 年上半年住民滿意度問卷「餐食口味」滿意率 62%，「夜班照護態度」滿意率 71%，兩項低於機構標準 80%。 目標：113 年底前兩項均達 80%；整體滿意度維持 85% 以上。 措施方向：（1）餐食改善委員會；（2）夜班服務態度教育訓練；（3）每季執行滿意度問卷。 |
| Do （執行） |
1. 成立「餐食改善小組」（護理師 1、照服員 2、廚工 1），每月召開 1 次，收集住民建議並調整菜色。 2. 辦理夜班人員「照護態度與溝通技巧」研習（113 年 7 月，4 小時），出席率 100%。 3. 每季發放紙本滿意度問卷，由社工師逐床訪問，避免住民因不識字而放棄填寫。 4. 問卷結果於住民會議公開說明，由主任說明改善行動。 |
| Check （查核） |
113 年第三季問卷結果：餐食口味滿意率 78%（↑16%，距目標差 2%）；夜班照護態度 83%（↑12%，達成目標）。 整體滿意度：88%（維持標準以上）。 差距分析：餐食仍有 3 位住民反映「太軟」（泥狀飲食分級需重新評估）。 |
| Act （改善） |
1. 委請語言治療師重新評估 3 位住民的吞嚥功能，確認適合的飲食質地，預計 113 年 10 月完成。 2. 餐食改善小組持續每月召開，下一循環餐食滿意率目標 82%。 3. 夜班照護態度每季追蹤，維持 80% 以上達標標準。 |
💡 省時提示：以上 5 個 PDCA 範例整理成報告文件時，可使用 報告汪 的 AI 文書助理，輸入機構實際數據後自動生成完整 PDCA 報告，節省 50% 以上的打字時間，並確保格式符合評鑑要求。
PDCA 報告常見錯誤（評鑑委員最在意的 6 件事）
- Plan 只寫「加強感染管制」，沒有數字目標：PDCA 的「P」必須有可量化的基準值與目標值（例如「執行率從 68% 提升至 85%」），沒有數字就無法到 Check 步驟做對比。
- Do 只列措施名稱，沒有執行頻率與責任人：「辦理教育訓練」是不夠的，要寫「每季辦理 1 次、由感控護理師主辦、出席率目標 90%」，委員才能確認執行的實質性。
- Check 只說「有改善」，沒有數字對比：正確格式是「執行率從 68% 提升至 79%（↑11%），距目標 85% 仍差 6%」，要有前後對比與差距分析。
- Act 只複製 Plan 內容，沒有根據 Check 結果調整：Act 的意義是「因為發現 X 缺口，所以採取 Y 行動」，如果 Act 和 Plan 幾乎一樣，代表 PDCA 沒有真正閉環。
- 四個步驟時序混亂：常見錯誤是把 Do 寫在 Check 後面，或是 Plan 的時間比 Do 晚。委員看的是循環的邏輯是否合理。
- 每年只做一個循環：品質改善應該是「持續循環」。最好能呈現兩個以上的循環（第一循環未達標 → 調整 → 第二循環達標），展示機構確實在持續改善，而非應付評鑑。
常見問題 FAQ
護理 PDCA 和 SOAP 護理紀錄有什麼不同？
SOAP（Subjective / Objective / Assessment / Plan）是針對「個別個案」的單次照護評估紀錄，例如記錄一次換藥的觀察與處置。PDCA 則是針對「整個機構或病區」的品質改善循環，比較的是一段時間內的數據趨勢，目的是讓機構持續進步。評鑑委員通常兩者都看：SOAP 確認個案照護記錄，PDCA 確認機構品質管理文化。
PDCA 要多久做一次才夠？
多數評鑑基準要求每季（3 個月）至少完成一個 PDCA 循環，一年至少 4 個循環。高風險指標（跌倒、感染）建議每月追蹤一次，以季為單位做循環結案。評鑑委員通常查看最近 1 年的紀錄，最少需要準備 2 個完整循環的文件。
居家護理所的 PDCA 和護理之家有什麼不同？
居家護理所的 PDCA 主要追蹤「非預期再住院率」「壓傷發生率」「個案滿意度」等居家照護指標；護理之家則側重「院內感染率」「跌倒率」「身體約束使用率」等住宿型機構指標。指標不同，但 PDCA 四步驟的寫法架構是相同的，可以使用本文的範例格式套用。
PDCA 一定要用表格嗎？可以用文字段落嗎？
格式不是強制規定，但表格式 PDCA 讓評鑑委員一眼看清楚四個步驟的邏輯，比純文字段落更容易審閱。若機構已有統一格式要求（如衛生局指定表單），則依照指定格式填寫即可。重點是四個步驟的內容要完整，不是格式。
PDCA 計畫目標「數字」怎麼定才合理？
目標值的設定原則：（1）高於現況但可達成，通常比基準值提升 10–20%；（2）參考文獻標準或主管機關建議值（如衛生局公布的機構品質指標參考值）；（3）第一個循環可以保守設定，確認達成後在 Act 階段提高下一循環的目標。目標太高（如從 60% 直接跳 100%）反而會讓委員質疑可行性。
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