護理 PDCA 完整攻略：住宿型、居家護理、日照三大實戰範例（附報告格式）

評鑑通知一到，護理長最怕的不是文件不夠多，而是打開品質改善報告，發現裡面寫的 PDCA 只是流水帳——Plan 寫「預計改善」、Check 寫「持續觀察」，卻說不清楚數據在哪裡，評鑑委員翻兩頁就放下了。

這篇文章依據 115 年衛福部評鑑基準，給你三種機構類型的實戰範例：住宿型機構、居家護理所、日照中心，每個範例都對應真實的評鑑條文，讓你知道評鑑委員在查什麼、紀錄要長什麼樣子。

PDCA 循環是指 Plan（計畫）→ Do（執行）→ Check（查核）→ Act（行動）四個階段持續循環的品質改善方法。依據衛生福利部長照機構評鑑規範，機構須定期運用 PDCA 循環對服務品質指標進行分析與改善，並留有書面紀錄供評鑑委員查核。

壹、住宿型照顧機構：B1 服務品質改善範例

住宿型機構評鑑基準 B1「服務品質改善會議及檢討機制」要求至少每季召開品質改善會議，會議中須提出指標數據、進行分析，並追蹤決議事項的改善成效。PDCA 紀錄必須對應這四個要求。

📋 範例主題：住民跌倒發生率偏高改善計畫

• P（計畫）：第一季品質會議中，統計 1–3 月住民跌倒件數為 6 件（發生率 8.3%），超過機構自訂閾值 5%。由護理主管提出改善目標：第二季跌倒發生率降至 4% 以下。改善措施包含：（1）入住 48 小時內完成跌倒風險評估（Morse Scale）；（2）高風險住民（≥45 分）床邊加裝護欄；（3）照顧服務員每班交班時確認輔具擺放位置。
• D（執行）：4–6 月依計畫執行，護理師每週稽核跌倒風險評估完成率，照顧服務員每日填寫護欄放置查核表，共查核 84 人次，稽核紀錄存於品質管理資料夾。
• C（查核）：第二季品質會議（7 月）統計跌倒件數 2 件，發生率降至 2.8%，達成目標。護理主管提出數據比較表（1Q vs. 2Q），並分析 2 件跌倒均發生於夜班如廁時段，護欄正確放置率達 97%。
• A（行動）：決議將「入住 48 小時內跌倒評估」列為標準作業程序（SOP），並新增「夜班如廁陪同確認」一項，於 8 月起納入日常交班查核項目，持續追蹤第三季數據。

💡 評鑑委員查核重點：品質改善會議紀錄

是否有數據（比率、人次）、是否有追蹤管考表、多專業人員（護理、社工、復健）是否均有出席簽名。

貳、居家護理所：A5 指標監測持續改善範例

居家護理所評鑑基準 A5「機構經營指標監測與持續改善」要求訂定五項指標並定期分析，超過閾值時須提出改善措施，並依監測結果修訂閾值。

📋 範例主題：皮膚損傷發生率超標改善計畫

• P（計畫）：機構訂定五項指標，其中「皮膚損傷發生率」閾值設定為每月≤10%。3 月統計發現發生率為 14%，超過閾值。召開品質檢討會議，擬定改善計畫：（1）護理師每次訪視時完成皮膚評估並記錄；（2）照顧服務員居家訪視前確認翻身頻率是否達每 2 小時一次；（3）下個月底前將閾值暫調為 12%，逐步趨近目標。
• D（執行）：4 月起護理師於訪視紀錄中加入皮膚評估欄位，家屬照護指導紀錄增加翻身頻率說明，共完成 38 人次訪視記錄。
• C（查核）：5 月統計皮膚損傷發生率降至 9%，低於調整後閾值 12%。分析仍有 3 例，均為長期臥床合併營養不良個案，轉介營養師介入評估。
• A（行動）：將皮膚評估納入每位個案固定訪視流程，並建立高風險個案（Braden Scale ≤14）跨專業轉介機制。下季監測目標回歸原閾值 10%，若達成則維持現行流程。

💡 評鑑委員查核重點：五項指標

是否明確訂定，每月統計表是否存在，超標後是否有書面改善措施，是否有依監測結果修訂閾值的紀錄。

參、日照中心：品質監測 2 項指標改善範例

日照中心評鑑基準第 22 條「執行服務品管指標」要求機構自訂至少兩項需要改善的品質指標，訂有處理辦法，並對異常案件進行逐案及定期分析。PDCA 循環是最常見且獲評鑑委員認可的書寫格式。

📋 範例主題：服務對象活動參與率偏低改善計畫

• P（計畫）：機構自訂品管指標一：「日間活動參與率（≥80%）」。上季統計為 68%，低於目標值。原因分析：早上第一節課出席率最低，多數服務對象表示活動內容較難、不感興趣。改善目標：下季活動參與率達 75%，並調整課程設計。
• D（執行）：與活動設計師共同修訂課程表，第一節改為手工藝或音樂律動（低難度、高互動）；照顧服務員每日於出席表上記錄出席與缺席原因；負責人每週查閱出席紀錄。
• C（查核）：下季活動參與率提升至 78%，接近目標。其中認知功能較低的服務對象出席率提升最明顯（從 55% 到 72%），顯示課程難度調整有效。
• A（行動）：將低難度互動活動固定排入每週一、三早上第一節，並更新活動規劃 SOP，下季目標調整為 80%，繼續循環監測。

💡 評鑑委員查核重點：自訂指標

是否具體可測量、是否有逐案（異常案件個別說明）與定期分析（如月統計表）、改善方案是否可追蹤執行。

評鑑委員怎麼查核你的 PDCA 紀錄

根據上述三種機構的評鑑查核方式，評鑑委員主要透過「資料查核」進行，常見查核動作包括：

• 翻閱品質會議紀錄：確認是否有日期、出席名單、數據呈現與決議事項，光有「如期舉行」四個字遠遠不夠。
• 比對指標統計表：超標月份必須有對應的改善措施，且改善措施要有負責人和完成期限，不能只有文字描述。
• 追蹤 Act 後的執行紀錄：口頭說「已改善」沒有用，評鑑委員會問「Act 後的追蹤紀錄在哪裡」，你要能立刻翻出來。
• 確認多專業參與：住宿型機構的品質改善會議必須有護理、社工、復健、營養各專業簽名，缺一補足。

💡

省時提示：使用 報告汪 的 AI 文書助理，可將既有的品質改善紀錄上傳後，AI 比對評鑑指標分析缺漏之處，並改寫段落使格式符合評鑑查核要求，節省整理文件的時間。

常見問題 FAQ

護理 PDCA 報告和品質改善計畫書有什麼差別？

「護理 PDCA 報告」是品質改善活動的完整循環紀錄，涵蓋問題界定、執行過程、查核數據與後續行動四個階段，通常作為評鑑文件。「品質改善計畫書」則多指 Plan 階段的規劃文件，僅是 PDCA 的第一步。評鑑委員要看的是完整的 PDCA 循環，包含 Check 的數據比對與 Act 的後續追蹤，僅提交計畫書是不夠的。

PDCA 的 Check 階段一定要有數字嗎？

是的，依據衛生福利部評鑑規範精神，品質改善的查核階段必須以客觀指標呈現成效，例如「跌倒發生率從 8.3% 降至 2.8%」、「皮膚損傷件數從 5 件降至 2 件」。若 Check 只寫「情況有所改善」而無數據，評鑑委員通常會要求補件或視為未完整呈現。如果指標屬於質性（如服務對象滿意度），也應附上問卷統計結果。

日照中心自訂品質指標該選什麼才不會踩雷？

依據 115 年度評鑑基準第 22 條，日照中心需自訂至少兩項「需要改善」的品質指標，並非任意填兩個即可。建議選擇機構目前有具體問題的領域，例如活動參與率、跌倒件數、服務對象滿意度、工作人員出缺率等，並設定可量化的閾值。若選擇的指標本季已達標，評鑑委員可能質疑「這項是否真的需要改善」，建議選尚有改善空間的指標。

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延伸閱讀：

• 住宿型照顧機構評鑑小教室 — 66 項基準完整解析
• 居家護理所評鑑小教室 — 8 項基準完整解析
• 日照中心評鑑小教室 — 45 項基準完整解析
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