居家護理所照護計畫 PDCA 怎麼寫？讓評鑑委員一看就懂

為什麼 PDCA 在評鑑中那麼重要？

PDCA（Plan 計畫—Do 執行—Check 查核—Act 改善）是一個管理循環概念，在居家護理所評鑑中，它出現在多個基準的要求裡：

• A5 品質指標：「依監測計畫定期統計分析…依指標監測結果修訂閾值並持續改善」= Check & Act

• B2 照護計畫：「依評估結果擬定個別化照護計畫…評值」= Plan & Check

• A3/A4 緊急事件：「有定期檢討分析及改善追蹤…依結果修訂相關辦法」= Act

PDCA 是評鑑委員評估「機構有沒有持續品質改善能力」的核心框架。

最常見的 PDCA 錯誤

很多機構的 PDCA 準備方式是：在評鑑文件封面加上一張 PDCA 循環圖，然後把四個字對應到文件的某些部分。這樣的 PDCA 是裝飾性的，而不是功能性的。

評鑑委員看的不是有沒有那張圖，而是：

• 計畫（Plan）：有沒有在年初/評鑑期間初設定機構目標和指標？

• 執行（Do）：目標有沒有轉化為日常 SOP 和工作標準？

• 查核（Check）：有沒有定期統計分析數據，確認執行結果？

• 改善（Act）：發現問題後有沒有具體的改善行動，並追蹤結果？

PDCA 在個案照護計畫中的應用

B2 要求「依評估結果擬定個別化照護計畫，計畫內容包含照護問題、目標、措施及評值」。這個格式本身就是 PDCA 的縮影：

• P（計畫）= 評估 + 目標設定：全人評估（生理/心理/社會/功能）→ 確認照護問題 → 設定照護目標（明確、可量測）

• D（執行）= 措施：根據目標擬定護理措施（具體的護理行動）

• C（查核）= 評值：定期評估目標達成情況（每次訪視觀察 + 每 6 個月全人再評估）

• A（改善）= 計畫修訂：根據評值結果調整照護計畫（如目標未達成，修改措施）

所以評鑑委員在查核 B2 個案照護計畫時，實際上也在確認 PDCA 有沒有落實。

照護計畫的 PDCA 撰寫範例

問題（評估依據）：個案因長期臥床，薦尾骨部位皮膚呈現一期壓瘡，皮膚發紅但未破皮。

目標（P）：4 週內壓瘡面積不擴大，8 週內皮膚發紅消退，恢復正常膚色。

措施（D）：每次訪視評估壓瘡大小，指導家屬每 2 小時協助翻身，使用泡棉敷料保護，教導家屬正確觀察皮膚狀況。

評值（C）：第 4 週評估——壓瘡未擴大，發紅面積縮小約 30%，目標進行中。第 8 週評估——皮膚顏色基本恢復正常，輕微色素沉澱，目標達成。

計畫修訂（A）：目標達成後調整措施，改為每週評估一次皮膚狀況，持續維持翻身頻率。

各科照護 PDCA 範例：更多 case type

壓瘡照護是最常見的範例，但 PDCA 適用於居家護理所所有照護問題。以下補充三個典型 case type 的完整 PDCA 寫法，可直接作為機構文件撰寫時的參考模板。

糖尿病足部護理

問題（評估依據）：個案因糖尿病周邊神經病變，右足蹠部第一趾出現 2cm×1.5cm 淺表潰瘍（Wagner Grade 1），局部紅熱，空腹血糖平均 185 mg/dL，家屬對足部照護知識不足。

目標（P）：4 週內傷口面積縮小 50% 以上，8 週內傷口完全癒合；空腹血糖維持 160 mg/dL 以下；家屬能正確執行足部每日觀察。

措施（D）：每週訪視進行傷口清潔換藥，評估傷口大小、滲液及感染徵象；衛教家屬足部照護五步驟（清潔、乾燥、潤膚、指甲修剪、鞋款選擇）及每日觀察重點；通知主治醫師評估血糖控制方案；指導家屬記錄每日空腹血糖值。

評值（C）：第 4 週——傷口縮小至 1cm×0.8cm（縮小 73%），紅熱消退，空腹血糖平均 148 mg/dL，家屬觀察技能回覆示教正確，目標進行中。第 8 週——傷口完全癒合，血糖達標，目標達成。

計畫修訂（A）：進入預防維持期，傷口換藥改為每月足部預防性評估，持續監控血糖及雙足皮膚狀況，追蹤是否需轉介復健科評估足弓支撐。

鼻胃管照護

問題（評估依據）：個案因腦中風後吞嚥功能嚴重障礙，需長期使用鼻胃管灌食。主要照顧者（配偶，70 歲）操作技術不穩定，上月因灌食速度過快發生一次嗆咳事件，家屬表達對管路脫落感到擔心。

目標（P）：2 週內照顧者能獨立完成鼻胃管灌食全流程（含管位確認、速度控制、灌食後擺位），操作正確率 100%；灌食後嗆咳事件歸零。

措施（D）：每次訪視實施回覆示教（管位確認方法、使用重力灌食袋控制速度每小時不超過 300mL、灌食後床頭抬高 30 分鐘至少 30 分鐘）；製作圖解版流程提醒卡貼於床頭；教導照顧者記錄每次灌食量、灌食時間及有無嗆咳；說明管路移位警訊（如嗆咳、呼吸急促須立即停止灌食）。

評值（C）：第 2 週——照顧者回覆示教全流程正確率 100%，過去 14 天灌食紀錄顯示 0 次嗆咳事件，照顧者表示擔心程度明顯降低，目標達成。

計畫修訂（A）：技術衛教轉入維持追蹤，重心改為管路更換時程提醒（每 4 週由護理師更換），每月監控個案體重及營養攝取量，追蹤是否需轉介語言治療師評估吞嚥功能改善可能。

失智症 BPSD 行為管理

問題（評估依據）：個案（輕度阿茲海默症）近兩週出現日落症候群，每日傍晚 4–6 時出現焦躁、遊走及重複喊叫行為，持續約 1.5 小時。主要照顧者（女兒）壓力量表（Zarit Burden Scale）評分 52 分（重度負荷），表示照顧已達到極限。

目標（P）：4 週後 BPSD 發作頻率從每日降至每週 3 次以下；照顧者 Zarit 量表評分降低 10 分以上。

措施（D）：每次訪視記錄 BPSD 發作頻率、持續時間與觸發因子；衛教照顧者非藥物介入（日落前安排規律活動如散步或簡單手工、降低環境聲光刺激、避免糾正性語言改用轉移注意力）；將 BPSD 評估結果回報主治醫師評估是否需藥物調整；協助填寫長照日間照顧服務申請以提供喘息支持。

評值（C）：第 4 週——BPSD 發作頻率降至每週 2 次（改善 77%），照顧者 Zarit 量表從 52 分降至 38 分（降低 14 分），日間照顧申請核准中，目標達成。

計畫修訂（A）：繼續每月評估照顧者壓力及 BPSD 發作趨勢；確認日間照顧服務啟用後觀察個案適應情形；3 個月後進行失智症全人再評估，依認知功能變化調整整體照護計畫。

PDCA 在品質指標管理中的應用

A5 的品質指標監測是機構層級的 PDCA，對應關係如下：

• P（計畫）：確定 115 年度 5 項官方固定指標的計算方式和閾值目標值（指標名稱由衛福部規定，不可自訂：平均個案管理人數、護理人員離職率、個案非計畫性住院率、個案急診使用率、皮膚損傷發生率）

• D（執行）：每月或每季收集相關數據，護理師按照標準流程執行照護

• C（查核）：每季統計各項指標數值，與閾值比較，分析趨勢

• A（改善）：若指標未達閾值，訂出改善計畫（有負責人、有時程），下季追蹤改善結果

品質指標 PDCA 文件呈現建議

建議準備一份「年度品質指標監測計畫」（P），說明本年度監測哪些指標、閾值為何，然後每季產出「品質指標統計分析報告」（D+C），最後有「改善計畫追蹤表」（A）。

這三份文件連在一起，就是一個完整的 PDCA 文件鏈，評鑑委員一看就能理解機構的品質管理運作。

延伸閱讀：A5 品質指標實務教學

讓委員「一看就懂」的 PDCA 文件技巧

技巧一：明確的「日期鏈」

PDCA 的每個環節都要有日期，讓委員能看到時間脈絡：

• 計畫訂定日期（年初）

• 執行期間（計畫涵蓋的時段）

• 查核日期（季報完成日期）

• 改善計畫啟動日期 → 追蹤日期

技巧二：問題→原因→改善的邏輯鏈

改善行動需要說明：「因為發現了什麼問題（數據說明）→ 分析原因是什麼 → 採取什麼改善行動 → 結果如何」。沒有「原因分析」的改善計畫，委員會懷疑是否只是形式。

技巧三：改善結果要有量化呈現

若改善目標是「提高傷口護理正確率」，改善後應有具體數字：「從 75% 提升至 90%」，而不只是「有改善」。

PDCA 和甲等評鑑的關係

甲等機構和乙等機構最大的差距，往往就在 PDCA 的 A（改善）環節：乙等機構有 P、D、C，但 A 環節要嘛沒有，要嘛沒有追蹤結果。

甲等機構的 A 環節展現：「我們發現問題→分析原因→採取行動→確認改善了」。這個閉環代表機構有真實的持續改善能力，是評鑑最高等級的核心特徵。

延伸閱讀：甲等機構的 5 個共同特徵

💡 追蹤報告更新：PDCA 循環要求照護計畫每 3 個月評值、品質指標每季回顧。在 報告汪 對照護計畫設定「每季」追蹤頻率，逾期自動標紅，護理師不必再用月曆手動追蹤哪位個案到期了。

💡 版本歷史與佐證：每次儲存自動留版本並標記 AI 生成 vs 人工修改、紀錄修改人。評鑑委員若追問「這份文件修訂過幾次？上一版怎麼寫？」可立即在 報告汪 調出修訂歷程當佐證，被誤改也能一鍵還原。

FAQ 常見問題

Q：每個文件都需要明確標示「P/D/C/A」嗎？

不需要在文件上貼標籤，重要的是文件的內容和結構符合 PDCA 的邏輯。照護計畫裡的「問題/目標/措施/評值」本身就是 PDCA 結構，不需要額外標示。如果委員詢問，你能解釋哪個部分對應哪個環節就夠了。

Q：如果品質指標都達標，PDCA 的 A 環節要怎麼寫？

指標全部達標也需要有 A 環節的記錄：「本季各項指標均達標，決定維持現行執行方式，並評估是否提高閾值目標以追求更高品質。」這樣的記錄代表機構在持續思考改善，而不是停滯。

Q：一次改善行動的追蹤要追到什麼程度才算完整？

建議追蹤至少一個完整週期（如一個季度），確認改善行動是否真的改變了指標數值。若改善後指標提升，說明行動有效；若未提升，需要再次分析原因，重新擬定措施。「追蹤後閉環」才是完整的 A。

PDCA 的精髓是讓組織從每一次的執行和結果中學習、進步。對居家護理所來說，把這個循環真正落實在照護計畫和品質指標管理中，不只是為了通過評鑑，也是提升照護品質的實際工具。

需要更多評鑑準備支援，可以前往 評鑑小教室 深入了解各項基準，或使用 居家護理所專區 的 AI 查核功能自我評估。 內容對齊 115 年度居家護理所評鑑基準（114.11.24 公告）— 2026/05 更新

常見問題

Q：居家護理所 PDCA 範例怎麼寫才能通過評鑑？

A：重點在於「數字有前後對比」。Plan 階段要設可量化目標（如「壓傷率降低 20%」），Check 階段要呈現實際數據與基準值的比較表，Act 階段要具體寫出因數據落差而採取的改善行動，評鑑委員就能看到真實的 PDCA 循環。

Q：居家護理所的 PDCA 要針對哪些品質指標？

A：居家護理所評鑑基準 A5「品質指標監測」要求機構監測以下指標：非預期再住院率、壓傷發生率、跌倒發生率、導尿管相關感染率。建議以這四項為 PDCA 主軸，每項各建一份循環紀錄。

Q：PDCA 一年要做幾次才符合評鑑要求？

A：至少每季（每 3 個月）完成一次 Check-Act 循環，並留存書面紀錄或會議記錄作為佐證。若指標異常，應立即啟動短週期改善而非等到下季。

Q：PDCA 和 SOAP 紀錄的差別是什麼？

A：SOAP 用於記錄個案單次照護，PDCA 用於記錄機構品質指標的系統性改善循環。評鑑時兩者都需要，SOAP 証明個案照護品質，PDCA 証明機構有持續改善文化。