新生兒黃疸與體重監測：產後護理之家 B1.2 評鑑紀錄撰寫要點
B1.2 嬰兒照護是評鑑委員翻個案紀錄最密集的項目之一。黃疸數值沒有動態追蹤記錄、體重回升未與出生體重對比、嬰兒身分辨識手腳環記錄缺漏——這三點是最常見的缺失。本文說明 B1.2 的評鑑重點、黃疸與體重的護理記錄規範格式，以及身分辨識的書面要求。
重點摘要：115 年度產後護理之家評鑑 B1.2 嬰兒照護，核心查核項目為：嬰兒體重每日監測（與出生體重對比）、黃疸動態評估記錄（含照光治療條件記錄）、餵食情形評估，以及嬰兒身分辨識手腳環管理。評鑑委員透過個案紀錄查閱確認每位嬰兒的照護是否有完整記錄。
嬰兒個案紀錄是 B1.2 的主要查核標的——評鑑委員通常會抽查 3–5 份個案紀錄，逐一確認黃疸數值、體重變化、餵食記錄是否連貫，以及身分辨識是否完整。「有做但沒記」在 B1.2 等同於「沒做」。
B1.2 評鑑查核項目總覽
| 查核項目 | 評鑑委員查核重點 | 最常見缺失 |
|---|---|---|
| 體重監測 | 每日記錄體重，並記錄與出生體重的比較 | 未與出生體重對比，或體重記錄不連續 |
| 黃疸評估 | 黃疸值動態追蹤，照光治療需記錄開始/停止條件 | 僅記錄最終數值，無動態追蹤趨勢 |
| 餵食情形 | 餵食方式、次數、嬰兒吸吮能力評估 | 記錄過於簡略（如僅寫「哺乳順利」） |
| 身分辨識 | 手腳環佩戴記錄，標示項目完整（姓名/出生日期/性別） | 手腳環標示不全，或無書面確認記錄 |
| 整體評估 | 定期進行嬰兒整體健康評估，活動力/膚色/臍帶狀況 | 評估記錄分散，無結構化格式 |
核心一：體重監測記錄規範
體重是判斷嬰兒哺育情況和整體健康狀態的核心指標。B1.2 要求體重監測有連續記錄，並能看出趨勢。
記錄必填項目：
- 出生體重（基準值）：入住時記錄出生體重，作為後續比較基準
- 每日體重：每日固定時間（建議早上哺乳前）測量並記錄
- 體重差異計算：與出生體重相比的增減（克數或百分比），例如「今日體重 3,150g，較出生體重 3,200g 少 50g（-1.6%）」
- 趨勢評估：連續 3 日數值判斷趨勢（下降/平穩/回升），並記錄護理師評估意見
體重回升里程碑記錄：
- 嬰兒體重通常在出生後 3–5 日降至最低點，之後開始回升
- 預計在出生後 10–14 日回升至出生體重，需在個案紀錄中明確標注「體重已回升至出生體重」的日期
- 若出院前尚未回升至出生體重，需在出院評估（B1.5）中說明並提供追蹤建議
核心二：黃疸評估記錄規範
新生兒黃疸是產後護理之家最常見的照護挑戰之一，B1.2 對黃疸評估記錄有明確要求。
黃疸評估記錄必填項目：
- 評估工具說明：使用經皮黃疸儀（TcB）或血清膽紅素（TSB）測量，需在記錄中說明使用方式
- 評估時機：入住時（或生後 24 小時）進行初次黃疸評估，之後依臨床判斷定期評估
- 動態追蹤記錄：不只記錄單一數值，需有連續測量記錄，顯示黃疸趨勢（上升/穩定/下降）
- 肉眼黃疸評估：除儀器測量外，每日記錄肉眼黃疸程度（無/輕度/中度/明顯）和黃疸部位
照光治療記錄規範：
- 開始條件記錄：說明開始照光治療的黃疸數值和臨床判斷依據
- 治療期間記錄：照光治療期間每班記錄黃疸數值、治療時數、嬰兒狀況（體溫、水分補充情形）
- 停止條件記錄：說明停止照光治療的黃疸數值和臨床評估依據
- 停止後追蹤：停止照光後 12–24 小時需有黃疸值追蹤記錄，確認未反彈
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核心三：嬰兒身分辨識管理
嬰兒身分辨識是 B1.2 最容易被輕忽的查核點——手腳環幾乎每間機構都有，但書面記錄和標示內容的完整性常常不足。
手腳環管理記錄要點：
- 入住時確認記錄：嬰兒入住時，在護理記錄中確認手腳環已佩戴，標示項目包含「嬰兒姓名（母親姓名）、出生日期、性別、床位號」
- 每班確認記錄：每班護理師交接時需確認手腳環完整佩戴，並在交接記錄中加以記錄
- 照光治療期間特別注意：照光期間需特別確認手腳環清晰可辨識，照光後確認手腳環位置正確
- 沐浴後確認：沐浴後需在護理記錄中確認手腳環已重新正確佩戴
護理記錄撰寫範例（黃疸 + 體重）
不符合 B1.2 標準的記錄範例：
「2026/04/05 嬰兒黃疸輕微，體重 3.1 公斤，哺乳良好。」
缺失：黃疸無數值、體重未與出生體重對比、餵食記錄過於簡略、無評估結論。
符合 B1.2 標準的記錄範例：
「2026/04/05 08:30 嬰兒評估：體重 3,150g（出生體重 3,200g，差距 -50g / -1.6%，趨勢：較昨日增加 30g，持續回升中）。TcB 黃疸值 8.2 mg/dL（較昨日 9.0 mg/dL 下降），肉眼觀察輕度黃疸（臉部至胸部），無需照光治療。今日哺餵：母乳親餵 8 次，每次約 10–15 分鐘，吸吮能力佳。手腳環佩戴確認：完整，標示清晰。臍帶乾燥，無分泌物。護理師：○○○」
B1.2 評鑑前自我檢核清單
| 查核項目 | 確認內容 | 狀態 |
|---|---|---|
| 體重記錄 | 每日體重有與出生體重對比，記錄差異克數或百分比 | □ 完成 □ 需補強 |
| 體重回升里程碑 | 個案紀錄中有標注體重回升至出生體重的日期 | □ 完成 □ 需補強 |
| 黃疸動態記錄 | 連續黃疸數值記錄，能看出趨勢（非僅單一數值） | □ 完成 □ 需補強 |
| 照光治療記錄 | 照光開始/結束條件清楚記錄，治療期間每班記錄 | □ 完成 □ 需補強 |
| 餵食評估 | 記錄餵食方式、次數、吸吮能力，非僅「哺乳順利」 | □ 完成 □ 需補強 |
| 身分辨識記錄 | 入住確認、每班確認、沐浴後確認均有記錄 | □ 完成 □ 需補強 |
常見問題 FAQ
黃疸評估一定要用儀器測量嗎？肉眼評估可以嗎？
B1.2 並未強制要求使用特定儀器，但建議結合儀器測量（TcB 或 TSB）與肉眼評估。肉眼評估主觀性較強，如果記錄中只有肉眼評估而無數值，評鑑委員可能認為評估不夠客觀。至少在入住時、疑似黃疸加重時，以及出院前需有儀器測量記錄。
體重記錄需要每天都有嗎？若某天漏記怎麼辦？
B1.2 要求體重監測有「連續記錄」。若確實有漏記的情況，不應事後補填數值（屬於偽造記錄），而應在當日記錄中說明漏記原因（如「嬰兒當日轉介至醫院就診，未測量體重，次日回住後恢復監測」）。評鑑委員更在意的是記錄的誠信，而非完美無缺的連續數值。
嬰兒手腳環的格式有統一規定嗎？
評鑑基準要求手腳環能辨識嬰兒身分，標示項目至少應包含「嬰兒姓名（或母親姓名）、出生日期、性別」。具體格式可由機構自訂，但需確保標示清晰耐用，不因水洗或沐浴而褪色。手腳環的使用和每班確認需有護理記錄為佐證。
B1.2 和品質指標（A2.3）的嬰兒黃疸需照光發生率有什麼關係？
B1.2 負責「個別嬰兒的照護記錄品質」；A2.3 品質指標的「嬰兒黃疸（需照光）發生率」是「機構整體統計數據」。兩者互相呼應——B1.2 的個案記錄是計算 A2.3 品質指標的原始數據來源，個案記錄越完整，品質指標統計越準確，兩項評鑑基準都能得到較好的評分。
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