老人福利機構評鑑備審文件準備全指南：77 項對應文件清單與整理技巧

重點摘要：115 年度老人福利機構評鑑 77 項指標，每項均有對應備審文件。本文依 A（行政管理）、B（專業照護品質）、C（安全環境設備）、D（個案權益保障）、E/F（加分項目）六大區塊，列出最關鍵的備審文件清單，並提供建議的整理策略與優先順序：C 區六項一級必要指標文件優先確認，B2/B10/D1 等二級加強項目次之，最後備足 E/F 加分題是衝優等的關鍵。

前言：備審文件不只是「收集資料」

許多長照機構同仁在面對評鑑時，第一個想到的是「要準備哪些文件」。但更精準的問題其實是：「評鑑委員看這份文件時，想確認的是什麼？」

以 B2 個案服務計畫為例，評鑑委員不只是要看「有沒有計畫書」，而是要抽查至少 5 位住民的完整資料，確認入住 72 小時內是否完成評估、每 3 個月是否有更新、照護措施是否與計畫書一致。如果文件只有格式沒有內容，或日期對不上實際操作，就算有備妥文件也無法得分。

本文依 115 年度評鑑指標，將 77 個指標按六大區塊整理成備審文件清單，並說明每份文件的審查重點與整理技巧。想先了解 77 項指標全貌，請參考 老人福利機構評鑑 77 項指標完整攻略。

A 區：行政管理效能文件清單

A 區共 15 項指標，評鑑委員重點審查的是管理制度是否完備、是否有確實執行、以及佐證文件是否齊全。以下是最關鍵的 5 類文件：

A1 工作手冊

工作手冊是 A 區的核心文件，內容需明列：機構組織架構圖、各單位及人員業務執掌、重要工作流程（含緊急事件通報聯繫窗口）、住民防火衛教措施、吸菸及情緒不穩住民的防範措施、危險物品管理措施及定期查驗方法。

評鑑委員特別會查：最近一次審閱或修訂的日期——指標要求至少每年 1 次審閱，且需有紀錄。若工作手冊封面日期是 3 年前，即使內容沒問題也會被扣分。

A2 入住及離院作業辦法、收費標準公告

A2 是「二級加強」指標，評鑑委員的審查重點包括：

• 入出機構辦法是否包含服務對象、流程、評估機制、服務計畫及收費標準，並有定期修訂紀錄
• 機構網站上是否有公開最新核准收費標準（不只是院內公告，需在網路上可查詢）
• 近 4 年是否無違規收容紀錄（由主管機關提供）

A3 業務計畫書與績效紀錄

每年度業務計畫書需有：機構願景對應、各項業務執行紀錄、定期檢視與修正的紀錄，以及目標達成情形的檢討改善策略。計畫書若只有「計畫」沒有「執行紀錄」，評鑑委員無法確認是否「依計畫確實執行」。

A4 近 4 年查核缺失改善文件

需準備衛生、消防、建管、勞工等主管機關的查核紀錄，以及每項缺失的改善佐證文件。若改善率未達 100%，或改善文件無法對應到原始缺失項目，將以不符合計分。若過去 4 年均無查核缺失，本項直接以 A 計分，是難得的全拿機會。

A7–A11 五大職類人事資料

業務負責人、社工人員、護理人員、兼任專業人員、照顧服務員的完整人事資料包括：

• 資格證件正本（含執業執照、完訓證書）
• 排班表（確認全日均有護理人員在班）
• 勞健保投保證明及勞退提撥紀錄
• 兼任人員的支援報備公文及合約

A13–A14 職前訓練 16H 及在職訓練 20H 紀錄

訓練記錄是最常被查到不足的項目。需備妥：

• 職前訓練：16 小時，到職 1 個月內完成，含感染管制 4H、勞安衛教 2H、個案權益 2H 的內訓記錄正本
• 在職訓練：每人每年 20 小時（未滿 1 年按比例），機構外訓練需有心得報告，感染管制專業人員需 8H 感控課程
• 急救訓練：每位護理人員及照服員的 BLS/CPR/AED/ACLS 擇一完訓文件，且需在有效期內

B 區：專業照護品質文件清單

B 區共 24 項指標，是評鑑委員花最多時間審查的區塊，也是最容易因為「有做沒記錄」而失分的區塊。

B2 個案服務計畫書（二級加強）

個案服務計畫是 B 區最重要的單一文件，評鑑委員會抽查至少 5 位個案資料，確認：

• 入住 72 小時內完成個別化服務評估（身體、心理、社會需求）的紀錄
• 至少每 3 個月（安養機構每 6 個月）重新評估紀錄，含體重測量
• 半年至少 1 次與服務對象或家屬共同討論修正照護計畫的紀錄
• 個案資料調閱辦法及調閱紀錄

B10 防疫 SOP 文件（二級加強）

防疫機制文件需包括：

• 感染管制手冊（每年至少更新 1 次，需有修訂日期及簽核紀錄）
• 呼吸道/腸道傳染病/不明原因發燒及群聚感染事件作業流程
• 工作人員與服務對象每日體溫測量紀錄（需按時上網登載人口密集機構傳染病監視作業）
• 防護裝備（口罩、手套等）庫存盤點紀錄（確認離地離牆、在有效期內）
• 家屬及訪客防疫機制文件

B11–B12 藥品管理紀錄

評鑑委員實地查驗藥品儲存時，同步對照文件：每位服務對象的完整用藥紀錄、三讀五對執行記錄、每 3 個月藥師藥物管理諮詢紀錄、管制藥品回收處理或銷毀紀錄。

B13–B19 七大監測 PDCA 統計分析報告

跌倒（B13）、壓力性損傷（B14）、疼痛偵測（B15）、約束處理（B16）、感染預防（B17）、非計畫性住院（B18）、非計畫性體重改變（B19）七項監測，每項均需：

• 訂有預防評估措施、處理辦法及流程文件
• 發生案件的逐案分析與處置紀錄
• 每季統計分析報告（即使當季零案件仍須提交分析）
• 改善方案及追蹤執行紀錄（PDCA 循環完整）

B25–B27 日常照護與翻身拍背記錄

日常照護記錄是評鑑委員現場比對的重點：

• B25：可移動住民每日至少下床 2 次（意識不清者 1 次）、簡易被動式肢體活動記錄
• B26：臥床住民每 2 小時翻身拍背紀錄（時間需與現場擺位狀況相符）、每週洗澡 2 次紀錄、每日口腔健康照護紀錄
• B27：鼓勵住民自我照顧的具體策略及執行記錄

B28–B31 菜單設計與管灌記錄

營養師設計的菜單、管灌飲食記錄、體重監測紀錄，須與個案服務計畫中的營養評估結果相互呼應。

C 區：安全環境設備文件清單

C 區有 6 項一級必要指標，任一未達標評鑑等第直接降級，是整個評鑑文件準備中優先順序最高的區塊。

C9 消防安全設備申報紀錄（一級必要）

需備妥近 5 年的消防安全設備檢修申報紀錄（每半年 1 次，共 10 份）。文件需由合格的消防設備師或消防設備士出具，申報對象為當地消防局。若有任何一期申報記錄缺失，則視為未達標。

C11 緊急演練紀錄（一級必要）

每年需完成：複合型緊急演練 1 次及夜間演練 1 次，並備有演練後檢討會議紀錄。演練紀錄應包含：演練時間、參與人員、演練情境、各職位的執行狀況、問題發現與改善措施。

C12 各樓層逃生圖（一級必要）

各樓層出入口及樓梯間須張貼 A3 以上緊急避難平面圖，標示：所在位置（You Are Here）、逃生路線方向正確、指引符合實際現場動線。文件端需保存各樓層逃生圖的版本紀錄（最近更新日期）。

C15 護理站急救設備效期紀錄（一級必要）

需備妥每層樓護理站或簡易護理工作站的急救設備定期查核紀錄，特別是氧氣瓶有效期限查核紀錄。評鑑委員現場實地察看時，會直接對照文件確認效期。

D 區：個案權益保障文件清單

D 區共 11 項指標，近年評鑑對個人資料保護與住民自主權的審查越來越嚴格。

D1 個案資料系統權限清單及肖像權同意書（二級加強）

• 管理系統使用者權限設定清單（護理人員、照服員、社工、行政各有不同存取權限）
• 每位住民的肖像權同意書（格式需符合個人資料保護法規定）
• 個人資料調閱辦法及近期調閱紀錄
• 配合衛福部政策上傳照顧服務資料的執行紀錄

D2 入住契約（含 5 天審閱期）

入住契約必須符合主管機關公告的定型化契約範本，特別需確認：5 天審閱期的說明與住民或家屬簽認紀錄、收費標準對應條款、服務內容說明、退費機制說明。

D4 申訴意見統計分析

申訴意見信箱（或其他管道）的紀錄與統計分析文件，需有：每季/年度申訴案件統計、問題分析及改善措施、追蹤結果。

D8 DNR 作業流程及安寧療護訓練記錄

訂有 DNR（不施行心肺復甦術）作業流程文件，以及工作人員接受安寧療護相關訓練的記錄。

E 區：服務創新文件（加分最多 2 分）

E 區是取得優等評鑑的關鍵加分區塊，但許多機構因為「不知道要準備什麼」而白白放棄加分機會。

E1 品質改善 PDCA 成果報告

完整的 PDCA 循環文件：計畫書（含改善目標與評估指標）、執行紀錄（含照片或數據）、稽核分析報告、改善成效數據對比。建議選擇至少 1 項照護品質指標（如壓傷發生率、跌倒次數）呈現完整年度改善歷程。

E2 創新服務報告（每項 +0.5 分，最多 +2 分）

每一項創新措施需準備獨立的說明文件，格式建議：

• 起源背景：為什麼發展這項創新（住民需求、政策導向或機構特色）
• 執行方法：具體做法、使用的工具或資源
• 具體成效：量化數據或質性回饋（住民滿意度、家屬評價、參與率等）
• 佐證資料：活動照片、統計報表、家屬評語

最容易被認定為創新的項目包括：參與政府試辦計畫（如長照政策相關計畫）、特殊族群照護創新模式、提供多元族群語言翻譯服務（原住民族語或外籍住民母語）。

F 區：加分項目文件

F 區加分項目文件相對簡單，但容易被忽略：

• F1 牙科診療機制（+1 分）：制定住民牙科診療機制及作業流程文件，以及協助住民完成牙科治療的執行紀錄（含個案清單）
• F2 倡導關懷人服務（+0.5 分）：定期盤點無家屬住民清單、配合倡導關懷人每月 2 次定期拜訪的紀錄
• F3 視聽覺障礙者逃生資訊（+0.5 分）：逃生圖點字/觸摸引導設施的設置照片、出入口緊急閃光警示燈安裝照片

文件整理技巧：用報告汪系統化管理

備審文件量龐大、跨部門、有效期長短不一，最大的挑戰不是「找不到文件」，而是「找不到最新版本的文件」或「某位同仁離職後，某類文件無人負責更新」。

使用報告汪管理備審文件的建議做法：

1. 標籤分類六大區塊：建立 A/B/C/D/E/F 六個標籤資料夾，各文件上傳後貼上對應標籤，評鑑前一鍵篩選某區塊的所有文件。
2. AI 報告撰寫輔助：輸入七大監測的月份數據，使用 AI 報告撰寫功能快速生成 PDCA 分析報告初稿，再由護理長審閱修訂，大幅縮短撰寫時間。
3. 多人協作分工：主任負責 A 區文件、護理長負責 B/C 區、社工負責 D 區，各自登入上傳，即時可見彼此進度。
4. 追蹤提醒設定：設定訓練時數年度到期日、消防申報半年到期提醒、藥品及急救設備效期提醒，不再依賴人工記憶。
5. 評鑑前 AI 自我查核：上傳現有文件，AI 對照 77 項評鑑指標逐項分析符合度，標記潛在缺失風險，讓機構在評鑑前主動發現問題。

文件準備的最佳時間軸

建議的文件準備時間軸：

• 評鑑前 12 週：盤點所有文件現況，列出清單確認已有、待補、待更新各類文件
• 評鑑前 8 週：優先完成 C 區 6 項一級必要指標文件，再處理 B2/B10/D1 等二級加強文件
• 評鑑前 4 週：補足所有一般指標文件，確認訓練紀錄、照護記錄、品管會議記錄完整
• 評鑑前 1 週：整理 E/F 加分題文件，進行 AI 自我查核確認整體備審文件完整度

常見問題 FAQ

消防安全設備申報紀錄需要備多少年份？

C9 要求提供「5 年完整申報紀錄」，每半年申報 1 次，共需 10 份記錄。如果機構成立未滿 5 年，則備有成立至今所有的申報紀錄即可。需特別注意的是，紀錄須由合格消防設備師或消防設備士出具，不能以自行填寫的檢查表代替正式申報紀錄。

B13–B19 七大監測，當季零案件是否還需繳交 PDCA 分析報告？

仍需繳交。評鑑指標要求「定期（每季）進行分析，檢討並有改善方案」，即使當季無案件發生，機構應提交「零案件統計報告」，說明本季預防措施執行情形、預防成效評估，以及後續持續監測策略。這份報告正是展現機構 PDCA 管理文化的最佳機會。

入住契約的「5 天審閱期」要如何記錄？

依法定型化契約規定，機構應在住民或家屬簽約前提供至少 5 天的審閱期，並在正式契約或附件上載明：「本人已於 XX 年 XX 月 XX 日收到契約審閱，審閱期 5 天後於 XX 月 XX 日簽約」，由住民或家屬簽名確認。若評鑑委員發現簽約日期與入住日期相同，將質疑是否有給予充分審閱期。

E2 創新服務每項 0.5 分，最多加 2 分，要準備幾項最划算？

理論上準備 4 項即可達到最高加分 2 分。建議優先選擇已有具體執行成效和文件佐證的項目，而非臨時為了加分而勉強湊數。評鑑委員重視的是「成效真實性」，若某項創新只有計畫書沒有實際執行記錄，不但無法得分，還可能引發對其他文件的信任疑慮。

延伸閱讀

• 老人福利機構評鑑小教室：115 年度完整指標解析
• 老人福利機構評鑑 77 項指標全攻略：A 到 F 區逐項說明