老人福利機構評鑑自我查核表：6 大區塊 77 項逐條檢核＋常見盲點提醒
115年度老人福利機構評鑑即將到來？本文提供 6 大區塊（行政管理、照護品質、安全環境、個案權益、服務創新、加分題）共 77 項逐條自評問題，搭配三色燈系統，幫助機構主動找出評鑑盲點，提早部署改善行動。
重點摘要：老人福利機構評鑑分 A～F 共 6 大區塊、77 個指標。本文提供可直接操作的自評問題清單，搭配三色燈（綠/黃/紅）快速定位風險，並點出「緊急呼叫系統未實測」、「訓練時數不足」、「PDCA 有寫無分析」三大常見盲點。建議每季進行一次完整自評，評鑑年度則每月滾動檢查。
如何使用本自評表——三色燈系統
本自評表採用三色燈評分邏輯，讓機構主管與品管人員在 30 分鐘內完成初步盤點：
- 綠燈（符合）：文件齊備、執行有紀錄、可隨時應評。標記後不需額外行動，只需維持現況。
- 黃燈（部分符合／待補強）：制度存在但執行有缺口、紀錄不完整、或上次查核距今超過規定週期。需指派負責人、設定補強期限（建議評鑑前 60 天完成）。
- 紅燈（不符合／高風險）：尚未建立制度、近 4 年有違規紀錄、或屬「一級必要」指標尚未達標。須立即啟動改善，並追蹤至綠燈為止。
操作建議：建議每季進行一次完整自評；評鑑年度改為每月滾動式抽查。每次自評結果應留下書面紀錄（日期、負責人、燈號、改善措施），作為評鑑時的佐證資料之一。
若使用報告汪 AI 自我查核功能，可直接上傳機構文件，讓 AI 批量比對各指標是否符合，自動產生查核報告，大幅縮短盤點時間。
A 區：行政管理效能（A1–A15，15 項）
A 區共 15 個指標，涵蓋人事制度、人員配置、教育訓練。其中 A2（入出機構管理）、A4（查核缺失改善）屬「二級加強」，評鑑委員會加強查核。
A 區 5 大核心自評問題
- 工作手冊是否每年審閱修訂並有修訂記錄？（A1）
評鑑委員會要求「至少每年 1 次」，且需有修訂日期與負責人簽名。若工作手冊超過 1 年未更新，自評應標記黃燈並立即排程修訂。 - 近 4 年內是否有任何違規紀錄（衛生／消防／建管／勞工）？（A2、A4）
A2 要求最近 4 年無違規收容紀錄，A4 要求查核缺失改善率達 100%。只要有任何一次未改善項目，A4 即無法拿到 A 評等，應列為紅燈立即處理。 - 護理人員是否全日 24 小時均有排班？（A9）
法規要求「全日均應有護理人員上班」，包含夜班和假日。若夜班僅靠照服員值班而無護理人員，屬嚴重缺失，須立即調整排班。 - 新進員工是否於到職後 1 個月內完成 16 小時職前訓練？（A13）
訓練時數不足是 A 區最常被扣分的項目。需確認訓練內容包含感染管制（至少 4 小時）、個案權益（至少 2 小時）、勞工安全（至少 2 小時）。 - 每位工作人員每年是否完成 20 小時在職訓練？（A14）
這是硬性規定，且每位護理人員和照服員必須有效期內的急救完訓證明。建議每季抽查一次訓練時數統計表。
B 區：專業照護品質（B1–B31，31 項）
B 區是全評鑑項目最多的區塊，共 31 個指標，由社工、護理、照服員三大職類共同負責。B2（個案服務計畫）屬「二級加強」，B10（防疫機制）為評鑑委員特別重視項目。
B 區 5 大核心自評問題
- 每位個案是否有完整的多專業服務計畫，且每 3 個月評估更新？（B2）
評鑑委員會現場抽查至少 5 位個案紀錄。需確認：入住 72 小時內完成初始評估；照護計畫含身體、心理、社會、認知、活動功能；半年至少 1 次與個案或家屬共同討論修正。 - 感染管制手冊是否在評鑑前 12 個月內更新？（B10）
B10 要求「每年至少檢視更新 1 次」。若感染管制手冊超過 1 年未更新，或防護裝備（口罩、手套）超過效期，均屬黃燈至紅燈。每間寢室需有（乾）洗手液或酒精並在有效期內。 - 七大監測指標（跌倒、壓瘡、疼痛、約束、感染、非計畫性住院、體重改變）是否每季統計並做 PDCA 分析？（B13–B19）
常見盲點：機構有填寫監測表，但未進行季度統計分析與改善計畫。評鑑委員會要求「定期（每季）分析，檢討並有改善方案」，若僅有數字統計而無分析圖表與改善措施，仍屬不符合。 - 照服員是否每日確保個案下床活動（可移動個案每天至少 2 次）？（B25）
需有下床活動執行紀錄，且輪椅應符合個別化需求（大小、功能適合個別住民）。昏迷或意識不清個案每天至少下床 1 次，也需有記錄。 - 管灌個案是否使用個別空針，且灌食配方含天然食材（非全商業配方）？（B31）
B31 要求每位管灌個案使用「個別之灌食空針」，且食物「至少管灌一次自然食材」。若全部使用商業配方罐頭，不符合規定。
C 區：安全環境設備（C1–C16，16 項）——高風險必查
C 區包含 4 個「一級必要」指標（C4、C9、C10、C11、C12、C15）。一級必要指標若不符合，評鑑結果直接受到重大影響。本區必須最優先完成自評。
C 區 5 大核心自評問題（含一級必要）
- 【一級必要】緊急呼叫系統是否全棟完整安裝且有人測試功能正常？（C4）
浴室、廁所及寢室均須設有緊急呼叫設備，且評鑑委員會「現場測試」是否有人按鈴後服務人員立即反應。許多機構設備安裝了但從未實測，按鈴無回應是最常見的被扣分原因。 - 【一級必要】建物防火避難申報是否每年完成，消防設備每半年檢修？（C9）
需備有「建築物公共安全檢查合格證明」及「近 5 年消防安全設備檢修申報紀錄」。若缺少任一文件，C9 直接判定不符合。 - 【一級必要】各樓層出入口是否張貼 A3 以上且方向正確的逃生圖？（C12）
逃生圖需標示所在位置、防火區劃、等待救接空間、出口等資訊，且圖面大小須達 A3 以上。若僅張貼小張圖示或方向標示錯誤，判定不符合。 - 【一級必要】護理站是否每層樓設置，急救設備是否在效期內？（C15）
每層樓需有護理站或簡易護理工作站，急救設備（含氧氣瓶）需在效期內。護理人員需熟悉急救設備使用方式，評鑑委員可能當場抽測。 - 去年是否完成夜間演練 1 次＋複合型緊急災害應變演練 1 次？（C11）
C11 要求「每年至少包括複合型緊急災害應變演練 1 次及夜間演練 1 次」，並需有演練腳本、照片、檢討會議紀錄。僅有白天演練而缺夜間演練，屬不符合。
D 區：個案權益保障（D1–D9，9 項）
D 區 9 個指標，D1（個案資料管理）、D6（住民隱私）屬「二級加強」。本區考核重點在「尊重個案主體性」與「資料保密合規」。
D 區 4 大核心自評問題
- 個案資料系統是否設有使用者權限，確保資料不外洩？（D1）
評鑑委員會要求工作人員現場操作電腦確認「是否有密碼系統及權限別」。若系統無登入驗證或任何人可查閱所有個案資料，屬不符合。 - 入住契約是否給予個案或家屬至少 5 天審閱期？（D2）
審閱期為消費者保護法規定。合約內容需包含服務項目、收費標準、雙方權利義務及申訴管道，且內容不得低於主管機關核備之定型化契約。 - 監視器是否未設置於服務對象寢室及浴廁內？（D6）
這是隱私保護的紅線。若機構在寢室或浴廁裝有監視器，屬嚴重違規，需立即移除。床與床之間也需有圍簾等隔離視線的屏障物。 - 護理師及社工是否均完成安寧療護及病人自主權利法教育訓練？（D8）
D8 要求護理人員及社工人員均完成相關訓練，且機構需有 DNR 共同討論機制的實際案例。若完訓紀錄不完整或無 DNR 處理流程，屬黃燈至紅燈。
E 區：服務改進創新（E1–E3，3 項）＋ F 區：加分題（F1–F3，3 項）
E 區雖只有 3 個指標，卻攸關最終評等能否突破。E2 為加分（最高 +2 分），E3 為扣分（最多 -2 分），務必特別留意。F 區 3 個加分題總計可加 2 分，是衝高分的機會。
E 區核心自評問題
- 前次評鑑建議事項是否均已完成改善並有佐證？（E1）
評鑑委員會會逐條核對前次評鑑建議，若有項目仍未改善，必須提出「無法改善的具體原因」，否則直接扣分。 - 是否有具體創新服務可記錄？（E2）
創新服務包含：優於法令的設施設備、特殊族群照護模式、參與政府試辦計畫等，每項加 0.5 分，最多加 2 分。建議提前整理創新服務清單，並準備佐證文件。 - 近兩年是否有經查證屬實的申訴或重大負面事件？（E3）
E3 扣分項目包含不當對待、工作人員施暴、公共安全意外等，最多扣 2 分。若有申訴案件，需確認已有完整處理紀錄與改善措施。
F 區加分題自評
- F1（+1 分）：是否訂有住民牙科診療機制並有追蹤紀錄？需有至少 2 位個案的牙科就醫追蹤紀錄。
- F2（+0.5 分）：是否加入倡導人間懷服務？需每月 2 次拜訪記錄，且有「無家屬或半年內無家屬訪視」住民清冊。
- F3（+0.5 分）：是否提供視（聽）覺障礙者逃生資訊？逃生圖需有點字或語音，出入口需裝緊急閃光警示燈。
5 大常見盲點警示
根據評鑑實務回饋，以下 5 個盲點是老人福利機構最常在評鑑前夕才發現的問題：
- 緊急呼叫系統從未實地測試（C4 一級必要）
設備安裝後長期未測試，導致按鈴無響應或響應延遲。建議每季進行一次全棟按鈴測試並記錄。 - 在職訓練時數不足（A14）
每位工作人員每年 20 小時是硬性規定，且急救訓練需有效期內完訓證明。離評鑑三個月前應統計每位員工累計時數，不足者立即補訓。 - PDCA 報告有填寫但無分析（B13–B19）
七大監測指標的季度分析報告，若只有數字統計表而無趨勢圖表、無原因分析、無具體改善措施，評鑑委員判定為「有寫無分析」，不予計分。 - 防疫 SOP 超過 1 年未更新（B10）
感染管制手冊需每年至少檢視更新 1 次並有紀錄，許多機構疫後更新了一版後就未再審閱，屬黃燈風險。 - 前次評鑑建議事項未全數改善（E1）
建議建立「評鑑建議事項追蹤表」，以紅/黃/綠燈標示每條建議的改善狀態，並每季更新一次。
報告汪 AI 自我查核：批量掃描 77 項指標
手動逐條自評 77 個指標，每次需要 2–3 小時，還容易遺漏細項。報告汪 AI 自我查核功能可大幅提升效率：
- 批量文件比對：上傳工作手冊、訓練紀錄、個案計畫等文件後，AI 自動比對各指標要求，標示符合、待補強、不符合。
- 即時盲點提醒：針對常見遺漏項目（如訓練時數、PDCA 完整性、一級必要指標），優先提示高風險項目。
- 查核報告輸出：自動生成結構化查核報告，可直接作為內部品管會議的討論依據。
- 歷次比較追蹤：支援多次自評記錄比較，追蹤指標改善進度，確保評鑑前每個紅燈都轉為綠燈。
詳細評鑑指標說明，可參考老人福利機構評鑑學習中心，或閱讀老人福利機構評鑑 77 項指標完整攻略。
常見問題 FAQ
Q1：老人福利機構評鑑多久一次？115 年度是哪些機構？
老人福利機構評鑑依法每 3 年辦理一次，由各縣市社會局委辦執行。115 年度評鑑對象為上次評鑑週期結束的機構，具體名單以各縣市公告為準。建議主動向主管機關確認是否列入 115 年評鑑範圍。
Q2：「一級必要」指標未達標，評鑑結果會如何？
115 年度老人福利機構評鑑中，C4（緊急呼叫系統）、C9（建物防火避難）、C10（疏散避難系統）、C11（緊急災害應變計畫）、C12（疏散策略）、C15（護理站）等屬一級必要或高度重要指標。若這些指標不符合，對整體評等有重大負面影響，應列為最優先改善項目。
Q3：評鑑前多久應開始準備自評？
建議至少在評鑑前 6 個月開始進行全面自評，找出紅燈項目後立即啟動改善。評鑑前 3 個月進行第二次全面自評確認改善成效，評鑑前 1 個月做最終查核確認文件完整性。若使用 AI 工具輔助，可縮短每次自評所需時間，提高查核頻率。
Q4：PDCA 分析報告最基本要包含哪些內容才算符合？
評鑑委員認定的 PDCA 報告至少需包含：（1）問題描述與數據統計（含趨勢圖表）；（2）原因分析（魚骨圖或文字分析均可）；（3）具體改善措施與執行時程；（4）執行後成效追蹤與評值。若僅有統計表格而無分析與改善措施，判定為不完整。
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