老人福利機構緩和醫療與臨終照護：D8 評鑑指標 6 大基準與 DNR 流程建置

重點摘要：老人福利機構評鑑D8「提供緩和醫療及臨終照護措施」共6大基準，涵蓋安寧療護訓練、DNR流程建置、實際案例、家屬諮詢、安寧轉介與喪葬協助。評鑑委員不僅核查文件，更會實地訪談護理及社工人員，確認熟悉作業程度；DNR意願書的存放與全員知曉，是最常被忽略的操作細節。

D8 六大評鑑基準全覽

D8 指標由護理人員主責，評核重點圍繞「文件齊備」與「工作人員熟悉度」兩個面向。六大基準依難易度分層如下：

• 基準一：安寧療護訓練——護理人員及社工人員均須完成安寧療護及病人自主權利法相關教育訓練，訓練紀錄應可隨時提供查閱
• 基準二：DNR 作業流程建置——機構需訂有鼓勵個案及家屬針對 DNR 共同討論的機制，並有已簽訂與未簽訂 DNR 的分別處理流程
• 基準三：DNR 實際案例佐證——光有流程文件不夠，評鑑要求有實際操作的案例，包含已簽訂與未簽訂 DNR 的處理紀錄
• 基準四：臨終照護諮詢——提供服務對象或家屬臨終照護關懷相關處理流程或手冊，並有提供服務的紀錄
• 基準五：緩和醫療資訊提供——向服務對象及家屬說明意定監護、預立醫囑、安寧療護及病人自主權利法等相關資訊
• 基準六：喪葬事宜協助——協助家屬辦理後事並留有紀錄，展現機構全程陪伴的服務精神

評鑑委員通常會透過訪談護理師及社工師的方式，確認工作人員是否實際熟悉 DNR 作業流程，僅備有文件但人員不清楚操作步驟，仍可能被記錄為執行不足。

DNR 建置流程：4 步驟從入住到複核

DNR（不施行心肺復甦術）作業流程的建置，是 D8 中最具操作性的要求。實務建置建議分為四個階段：

1. 入住時主動討論：建議在完成入住評估的同一週，由護理師或社工師主動向個案及家屬說明病人自主權利法，並詢問 DNR 意願。此階段以「說明資訊」為主，不強迫決定，但應留有討論紀錄。
2. 醫師診斷與意願書簽署：若個案有意願簽署 DNR，需由特約醫師評估後配合辦理。意願書格式需符合安寧緩和醫療條例規定，簽署人（個案本人有行為能力者優先，否則由最近親屬代理）需明確記錄。
3. 意願書存放與全員周知：DNR 意願書應存放於護理站「明顯易取」的位置，建議以顏色標籤或專屬資料夾區分。全體照護人員（包含外籍看護工）均需知曉個案 DNR 狀態，可透過晨會宣達或工作交接確認。
4. 定期複核意願：至少每年複核一次 DNR 意願，或在個案病情顯著變化時主動再次確認。複核紀錄同樣需要留存，作為持續關懷的佐證。

若個案未簽訂 DNR，機構同樣需要有「未簽訂案例的處理流程」，說明在個案心跳停止時的緊急處置程序，確保護理人員知道在沒有 DNR 情況下的標準作業。

安寧療護訓練：護理與社工雙軌並行

D8 基準一要求護理人員與社工人員均須完成安寧療護訓練，以下是實務操作重點：

• 訓練對象：全體護理人員（含兼任）及社工師（員）均需完成，不限於全職人員。兼任人員的訓練紀錄同樣需要納入管理。
• 訓練內容：涵蓋「安寧療護基本概念」與「病人自主權利法」兩大主題，建議參加衛生局、醫院安寧團隊或長照學會舉辦的認可課程。
• 佐證文件：保留結業證書、出席簽到表、課程手冊等，依人員建立個別訓練資料夾，並記錄完訓日期與課程名稱。
• 更新頻率：建議每 2 年參加一次安寧療護在職教育，以確保知識與法規同步更新。新進護理師建議在到職 3 個月內完成初訓。

評鑑前應系統性盤點所有人員的訓練紀錄，避免遺漏約聘或兼任人員，此類人員訓練記錄不足是常見的被扣分原因。

家屬溝通與臨終支持：溝通必留紀錄

D8 中與家屬的溝通互動是評核重點之一，以下四個面向須特別注意：

• 溝通紀錄的完整性：每次與家屬討論緩和醫療或臨終意願，無論結果如何，均需留有「會談紀錄」，內容包含日期、參與人員、討論要點及結論。僅有意願書而缺乏溝通過程紀錄，不符合評鑑要求。
• 臨終照護說明手冊：建議機構製作「臨終照護說明手冊」，以清楚易懂的語言說明：臨終階段常見身體變化、照護方式、宗教儀式安排彈性，以及後事辦理參考。手冊應在個案入住時即提供，並說明機構的立場與服務範圍。
• 悲傷輔導轉介：社工師應在個案往生後主動關懷家屬，必要時轉介心理諮商資源。服務紀錄需保留，作為 D8 家屬服務的實踐佐證。
• 喪葬協助紀錄：協助家屬聯繫殯葬業者或辦理後事的具體協助，均需留有紀錄，記載協助日期、內容及承辦人員。

安寧療護轉介機制建置

D8 雖未明文要求每間機構必須轉介案例，但評鑑精神是要求機構「具備轉介能力」，具體建置要點：

• 合作合約簽訂：與鄰近醫院安寧病房或居家安寧團隊簽訂轉介合作備忘錄。合約內容須含轉介條件、接收流程及聯絡窗口，每年確認合約有效性。若合作對象更換，應同步更新合約。
• 轉介 SOP 文件化：制定清楚的轉介作業流程（評估 → 家屬同意 → 通報主管機關 → 執行轉介），並納入護理手冊。定期對護理及社工人員進行宣導，確保人員熟悉流程。
• 實際案例或備用文件：若機構曾辦理安寧轉介，保留完整案例文件（轉介單、知情同意書、接收機構回函）。若尚無實際案例，應準備說明文件及轉介能力備案，並在評鑑時清楚說明機構已具備轉介準備。

D8 備審文件清單：評鑑前確認 5 類文件

評鑑委員在文件檢閱階段，通常會針對以下 5 類文件進行核查，建議在評鑑前 2 個月即開始逐一確認：

1. 安寧療護訓練紀錄：護理人員及社工人員的結業證書、出席簽到表，依人員建立訓練資料夾。
2. DNR 作業流程與意願書：機構 DNR 作業 SOP、已簽訂意願書的匿名案例、未簽訂案例的處理紀錄（說明緊急處置程序）。
3. 臨終照護說明手冊或流程：提供家屬的臨終照護說明文件，含服務範圍、照護方式、聯絡窗口說明。
4. 安寧療護轉介合約：與安寧機構簽訂的合作合約或備忘錄，確認合約有效期限未過期。
5. 喪葬協助紀錄：機構協助辦理後事的服務紀錄，包含日期、服務內容及承辦人員簽名。

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常見問題 FAQ

Q1：機構現有個案都未簽訂 DNR，D8 基準三「有實際案例」會被扣分嗎？

D8 基準三要求「訂有已簽訂 DNR 及未簽訂 DNR 的處理作業流程，並有實際案例」，若無已簽訂 DNR 的案例，應重點呈現「未簽訂 DNR 的緊急處置案例」，說明在個案心跳停止時的標準作業流程，並提供實際執行紀錄。評鑑委員理解並非所有個案均會簽訂 DNR，重點在於機構有清楚的因應機制。

Q2：安寧療護訓練是否有指定的機構或課程？

評鑑標準未強制規定特定訓練機構，但建議參加具公信力的單位辦理的課程，例如：各縣市衛生局、醫院安寧緩和醫療小組、台灣安寧照顧協會、長期照護學會等。重點是訓練佐證文件需清楚記載課程主題（含安寧療護及病人自主權利法），並保留原始佐證（非自行製作的證明）。

Q3：外籍看護工不識中文，如何確保其知悉個案 DNR 狀態？

D8 要求全員知曉 DNR 狀態，外籍看護工不例外。實務作法：（1）在照顧計畫及交接班紀錄中加入 DNR 狀態標示；（2）製作多語言版 DNR 說明卡（中文＋英文/印尼文/越南文），附於個案床頭或護理資料夾；（3）定期透過印尼文/越南文宣導 DNR 概念，可請同國籍工作人員協助說明，並留有宣導紀錄。

Q4：機構剛開始建置 D8，最應優先完成哪項？

建議優先完成「安寧療護訓練」（基準一）與「DNR 作業流程 SOP」（基準二），這兩項是其他基準的基礎。訓練完成後，工作人員才能有效執行後續的家屬溝通、意願書管理等工作。建議以 3 個月為週期：第一個月完成訓練、第二個月建立 SOP 文件與意願書存放機制、第三個月確認實際案例紀錄完整性。

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