醫院評鑑怎麼準備？114年度124條基準、20項必要條文完整攻略

重點摘要：114 年度衛生福利部醫院評鑑基準（區域醫院、地區醫院適用）共 124 條，其中 20 項為必要條文（不合格即影響整體評鑑結果）、42 項重點條文。評鑑週期已從 4 年延長為 6 年，下一輪正式評鑑最早在 118 年（2029）啟動，但這不代表可以放鬆——評鑑委員對「日常化品質管理」的要求更高，連續性的文件紀錄比臨時抱佛腳更重要。本文提供完整架構解析與準備策略。

評鑑制度改革：從「大拜拜」到日常化管理

如果你在醫院服務超過 4 年，應該對評鑑準備的壓力有深刻體會：資料堆積如山、各科室緊急趕工、評鑑前夕全員熬夜整理文件。這就是醫界俗稱的「大拜拜」現象。

好消息是，衛福部已啟動制度改革，正式將評鑑合格效期從 4 年延長為 6 年。壞消息是，改革同步引入「常態性監測指標」機制——評鑑委員查的不再只是「評鑑當天的文件」，而是「過去幾年的持續紀錄」。換言之，你需要比以前更早、更持續地建立品質管理系統。

這份攻略的目的，就是幫你在這個新制度下，用最有效率的方式系統化準備 114 年度評鑑。

評鑑架構速覽：124 條、兩大部分、15 章

依據衛生福利部公告的《114 年度醫院評鑑基準（區域醫院、地區醫院適用）》，評鑑共設計 124 條基準，分為兩大部分、15 個章節：

部分	章節	名稱	條文數
第一部分 經營管理	1.1	醫院經營策略	5 條
1.2	員工管理與支持制度	7 條
1.3	人力資源管理	10 條
1.4	病歷、資訊與溝通管理	4 條
1.5	安全的環境與設備	7 條
1.6	病人導向之服務與管理	4 條
1.7	風險與危機管理	5 條
第二部分 醫療照護	2.1	病人及家屬權責	4 條
2.2	醫療照護品質與安全管理	3 條
2.3	醫療照護之執行與評估	16 條
2.4	特殊照護服務	24 條
2.5	用藥安全	9 條
2.6	麻醉與手術	9 條
2.7	感染管制	3 條
2.8	檢驗、病理與放射作業	14 條

評鑑條文依性質分為四類：必要（20 項，違反影響評鑑結果）、重點（42 項，較嚴格查核）、可免評（25 項，部分條件下可免）、一般（37 項）。其中必要條文是備審的第一優先——這 20 條一條都不能大意。

20 項必要條文一次看清楚

必要條文橫跨 8 個章節，涵蓋人力配置、病歷管理、消防安全、病人權利、品質安全、用藥管理、手術安全、感染管制八大領域。以下依章節順序列出：

▌第 1.3 章：人力資源管理（3 項必要）

• 1.3.1 醫師人力配置：各科別醫師人力符合醫療法及相關法規規定；執業執照有效且完成執業登記；醫師排班符合值班規定。評鑑方式：資料查核。
• 1.3.2 護理人力配置：護理人員配置符合護理人員法及醫院設置標準；病房護病比符合法規；有夜班護理人員值班；護理人力不足時有緊急補足機制。評鑑方式：資料查核＋實地查核。
• 1.3.3 醫事人員配置：藥師、放射師、醫事檢驗師、物理治療師、職能治療師等醫事人員配置符合規定；各類執照有效且執業登記完整。評鑑方式：資料查核。

▌第 1.4 章：病歷、資訊與溝通管理（1 項必要）

• 1.4.1 病歷書寫與管理：病歷書寫規範明確，醫療人員依規定書寫並簽名；病歷保存符合規定（保存年限及管理程序完整）；病歷調閱有管理規定；電子病歷系統（如採用）符合相關法規及資安規定。評鑑方式：資料查核＋訪談。

▌第 1.5 章：安全的環境與設備（1 項必要）

• 1.5.2 消防安全管理：消防安全設備完善，定期檢查維護並有紀錄；每年至少辦理 2 次消防疏散演練（含夜間演練）；全體員工熟知消防逃生路線及緊急應變程序；病人疏散計畫明確，含臥床、行動不便病人之疏散方式。評鑑方式：資料查核＋實地查核。

💡 省時提示：使用 報告汪 的 AI 自我查核功能，可系統化對照 124 條基準逐條確認，自動標記未備齊的項目，讓你的備審不遺漏任何必要條文。

▌第 2.1 章：病人及家屬權責（3 項必要）

• 2.1.1 病人基本權利保障：醫院訂有病人權利書，並於病人入院時告知，有病人或家屬簽收紀錄；病人之宗教信仰、文化習俗及個人隱私受到尊重；病人有權拒絕治療，拒絕時有明確處理程序及書面紀錄。評鑑方式：資料查核＋訪談。
• 2.1.2 知情同意作業：執行侵入性處置、手術或高風險治療前，取得病人或法定代理人書面知情同意；知情同意書內容包含治療目的、風險、替代方案及不治療後果；緊急情況下之知情同意有緊急程序及書面紀錄。評鑑方式：資料查核＋訪談。
• 2.1.3 病人隱私保護：病人個人資料依個人資料保護法規定保護；執行診察、護理操作時注重病人身體隱私；病人紀錄及健康資訊僅供有需要之醫療人員查閱。評鑑方式：資料查核＋實地查核。

▌第 2.2 章：醫療照護品質與安全管理（3 項必要）

• 2.2.1 醫療品質指標管理：醫院選定並監測有意義之醫療品質指標，涵蓋臨床、效率及安全等面向；品質指標定期分析，並與目標值或基準值比較；分析結果作為持續改善依據，有改善計畫及追蹤。評鑑方式：資料查核＋訪談。
• 2.2.2 病人安全文化推動：醫院積極推動病人安全文化，鼓勵主動通報錯誤及不安全情境；病人安全教育定期辦理，全體員工參與，有訓練紀錄；衛福部規定之病人安全目標執行有成效。評鑑方式：資料查核＋訪談。
• 2.2.3 異常事件通報與分析：醫院設有院內異常事件通報系統，鼓勵主動通報；嚴重事件有根本原因分析（RCA），分析結果有改善措施及追蹤，防止類似事件再發。評鑑方式：資料查核。

▌第 2.5 章：用藥安全（3 項必要）

• 2.5.4 給藥作業安全：給藥前執行五對查核（病人、藥品、劑量、途徑、時間）；給藥有書面紀錄，執行人員簽名；自備藥品管理有規定，由藥師評估確認。評鑑方式：資料查核＋訪談。
• 2.5.5 高警訊藥品管理：高警訊藥品（如濃縮電解質、類似名稱藥品等）有特別標示及儲存管理；調配及給藥有雙重查核機制；全體相關人員知悉高警訊藥品清單及管理要求。評鑑方式：資料查核＋實地查核。
• 2.5.8 管制藥品管理：管制藥品儲存、領用、紀錄符合管制藥品管理條例規定；管制藥品清點紀錄完整，無短缺情事；管制藥品使用有醫師醫囑，浪費量有雙人簽名紀錄。評鑑方式：資料查核＋實地查核。

▌第 2.6 章：麻醉與手術（3 項必要）

• 2.6.1 手術安全查核：手術安全查核表（WHO Surgical Safety Checklist）完整執行，有書面紀錄；手術部位標示由執刀醫師執行，術前確認正確；暫停（Time Out）程序執行確實，所有手術人員參與確認。評鑑方式：資料查核＋訪談。
• 2.6.2 麻醉前評估：擇期手術病人術前由麻醉科醫師完成麻醉前評估，有評估紀錄；麻醉風險（ASA 分級等）評估完整，高風險病人有適當處置；麻醉前知情同意完整取得。評鑑方式：資料查核。
• 2.6.3 麻醉作業管理：麻醉作業由麻醉科醫師主導，麻醉紀錄完整；麻醉監測設備完備，術中生命徵象持續監測；麻醉緊急應變設備（如困難插管推車）完備可用。評鑑方式：資料查核＋實地查核。

▌第 2.7 章：感染管制（3 項必要，全章皆必要）

• 2.7.1 感染管制組織與運作：醫院設有感染管制委員會，定期召開會議，有紀錄；感染管制醫師及護理師人力符合規定；感染管制計畫完整，年度計畫執行有追蹤報告。評鑑方式：資料查核。
• 2.7.2 標準防護措施與接觸隔離：手部衛生（手部清潔時機及方法）訓練落實，稽核執行率達標；接觸隔離、飛沫隔離及空氣隔離措施執行正確；個人防護裝備（PPE）使用正確，有訓練紀錄；針頭及銳器使用安全，有安全針具設備。評鑑方式：資料查核＋訪談＋實地查核。
• 2.7.3 醫療照護相關感染監測：醫療照護相關感染（如中央靜脈導管感染 CLABSI、呼吸器相關肺炎 VAP 等）定期監測；感染率計算方法標準化，與同類醫院比較；感染率異常時有即時調查及改善措施。評鑑方式：資料查核。

評鑑重點提醒：2.7 章感染管制是全院 15 章中唯一「全章皆為必要條文」的章節。感染管制委員會的運作、手部衛生稽核紀錄、CLABSI/VAP 監測數據，都是評鑑委員必查的項目，絕對不能等評鑑前才補救。

第一部分：經營管理七章重點整理

1.1 醫院經營策略

本章 5 條均為一般或重點條文，核心是品質管理組織（1.1.3，重點）：品質管理委員會需定期召開、有年度計畫及執行追蹤、品質指標選定具臨床意義。許多醫院委員會開了但沒有追蹤改善，這是常見扣分點。

1.2 員工管理與支持制度

重點是職業安全衛生管理（1.2.3，重點）：職安管理計畫、定期危害識別、職安事故通報及調查、職安教育訓練記錄。護理師針扎事件的標準處理流程（1.2.4）是評鑑委員關注的細節。

1.3 人力資源管理

含 3 項必要條文（1.3.1-1.3.3），另有 2 項重點條文：新進人員職前訓練（1.3.5）與在職教育訓練（1.3.6）。訓練時數紀錄是否完整、訓練效果評估有無書面化，都是查核重點。

1.4 病歷、資訊與溝通管理

病歷書寫與管理（1.4.1，必要）是本章核心，另有資訊安全管理（1.4.2，重點）：系統存取管控、重要資料定期備份、資安事件通報應變。AI 病歷系統合規問題（1.4.1、1.4.2）是近年評鑑新焦點。

1.5 安全的環境與設備

消防安全管理（1.5.2，必要）是本章必過的底線。另有建築安全（1.5.1，重點）、醫療設備管理（1.5.3，重點）、危險物品管理（1.5.4，重點）。消防演練紀錄需包含腳本、過程記錄及檢討，且每年需有夜間演練。

1.6 病人導向之服務與管理

本章重點在病人滿意度調查與服務改善（1.6.3）。評鑑委員會確認滿意度資料是否確實用於改善，而不只是做了調查就算數。

1.7 風險與危機管理

本章包含 3 項重點條文：風險管理機制（1.7.1）、醫療事故處理（1.7.2）、大量傷患應變計畫（1.7.4）。RCA 根本原因分析的品質，以及大量傷患演練的真實性，是評鑑委員最常深入詢問的項目。

第二部分：醫療照護八章重點整理

2.1 病人及家屬權責

含 3 項必要條文（2.1.1-2.1.3）：病人權利保障、知情同意、隱私保護。加上重點條文 2.1.4 病人申訴機制。入院時的知情同意書流程、隱私保護的現場執行（護理操作時的屏風使用、訪談隱密性），是評鑑委員常做現場觀察的項目。

2.2 醫療照護品質與安全管理

本章 3 條全為必要條文（2.2.1-2.2.3）：品質指標管理、病人安全文化、異常事件通報。衛福部每年公告病人安全目標（如正確識別病人、改善用藥安全等），2.2.2 要求有具體執行成效紀錄。

2.3 醫療照護之執行與評估

本章 16 條涵蓋入院評估、個別化照護計畫、團隊溝通（SBAR）、跌倒預防、壓傷預防、營養篩檢、出院準備等。護理評估的完整性與個別化照護計畫的品質，是本章最常見扣分區。

2.4 特殊照護服務

本章 24 條最多，含急診、加護病房、早產兒照護、精神病人、疼痛管理、安寧緩和等特殊照護項目。25 項可免評條文多數分布在本章，確認哪些條文你的醫院可以免評，能集中資源在必評項目。

2.5 用藥安全

含 3 項必要條文（2.5.4、2.5.5、2.5.8）：給藥安全、高警訊藥品、管制藥品。另有 4 項重點條文：藥品採購（2.5.1）、處方開立（2.5.2）、藥品調劑（2.5.3）、出院藥物衛教（2.5.9）。給藥五對的落實程度、高警訊藥品的現場標示，評鑑委員會直接到護理站實地查核。

2.6 麻醉與手術

含 3 項必要條文（2.6.1-2.6.3）：手術安全查核表、麻醉前評估、麻醉作業管理。WHO 手術安全查核表的執行率是第一關，Time Out（暫停）程序所有手術人員必須確實參與確認。

2.7 感染管制

本章 3 條全為必要條文（2.7.1-2.7.3）：感控組織、標準防護措施、醫療照護相關感染監測。2.7.2 的評鑑方式是「資料查核＋訪談＋實地查核」——三重查核是 15 章中最嚴格的。手部衛生稽核執行率是評鑑委員最常現場確認的指標。

2.8 檢驗、病理與放射作業

本章重點在品質管理計畫、設備校正紀錄、危急值通報流程（2.8.1，重點）。放射線防護措施與品質確保（2.8.9，2.8.12）、病理報告時效等也是查核焦點。

6 個月備審時間表

• 評鑑前 6 個月（自評階段）：由院長室或評鑑辦公室組成跨科部評鑑工作小組，指定各章節負責人 → 逐條對照 124 條基準進行自評 → 特別確認 20 項必要條文的備文狀況 → 建立備審資料清單與缺口追蹤表。優先行動：確認護病比計算是否符合法規、感控委員會會議紀錄是否連續完整。
• 評鑑前 4-5 個月（補強階段）：補齊文件缺口，高優先項目：感控年度計畫及追蹤報告（2.7.1）、手部衛生稽核紀錄（2.7.2）、CLABSI/VAP 監測數據（2.7.3）、品質指標分析報告（2.2.1）→ 確認消防疏散演練已完成 2 次（含夜間）→ 確認管制藥品清點紀錄連續無缺漏 → 整理 WHO 手術安全查核表的執行紀錄。
• 評鑑前 2-3 個月（深化與模擬）：由各科部門主管進行內部模擬查核 → 針對最常失分的項目（2.7.2 手部衛生實地查核、2.5.5 高警訊藥品現場標示、1.3.2 護病比資料審查）進行重點補強 → 確認病人安全目標的執行成效是否有書面紀錄 → 整理 RCA 案例（2.2.3）及改善追蹤紀錄。
• 評鑑前 1 個月（精修階段）：整理所有備審資料建立索引目錄，確保評鑑委員 3 秒內可找到所需文件 → 全院員工進行評鑑相關政策宣導（消防逃生路線、病人安全通報、手部衛生五時機）→ 安排評鑑當日人員在班計畫（護病比確認）→ 最後確認 20 項必要條文全部就位。

報告汪如何幫助醫院備審

報告汪提供四大功能，完整對應醫院評鑑備審需求：

• AI 輔助自我查核：依據 124 條基準逐條產生查核清單，自動標記缺口項目，優先呈現 20 項必要條文狀態，讓評鑑準備不遺漏。
• AI 輔助報告撰寫：協助撰寫 RCA 根本原因分析報告、品質改善計畫、感控年度計畫等評鑑文件，大幅減少文書負擔。
• 多人協作：品管、護理、感控、藥劑、行政等多科部可同時在平台上準備各自負責的條文，進度透明、版本一致。
• 定期追蹤：設定重要文件的更新提醒（如感控委員會季報、品質指標月報、消防演練年度計畫），不在評鑑前才手忙腳亂。

常見問題 FAQ

114 年度醫院評鑑適用哪些醫院？

依衛生福利部公告，114 年度醫院評鑑基準（區域醫院、地區醫院適用）適用於依醫療法設立之區域醫院及地區醫院。醫學中心有另行適用的基準。評鑑由衛福部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）辦理。

評鑑週期延長為 6 年後，什麼時候需要重新評鑑？

依衛福部改革規劃，評鑑合格效期已延長為 6 年，以民國 112 年作為新一輪起算點，正式評鑑將在 118 年（2029 年）前後啟動。然而，衛福部同步引入「常態性監測指標」機制，若監測指標出現異常，可能啟動「即時追蹤輔導」或「不定期追蹤輔導」，因此持續的品質管理紀錄比以往更重要。

20 項必要條文哪一條最難準備？

最容易在實地查核中被抓到缺失的是 2.7.2（標準防護措施與接觸隔離），因為評鑑委員會採「資料查核＋訪談＋實地查核」三重方式，且手部衛生執行率需要持續稽核紀錄，而不是臨時補做。其次是 1.3.2（護理人力配置），護病比計算方式若有誤，評鑑委員透過資料查核會立即發現。

可免評條文需要準備嗎？

可免評（25 項）的前提是「符合免評條件」，例如醫院未提供特定服務（如：未設手術室的醫院可免評麻醉相關條文）。免評條件在備審文件中必須清楚說明，評鑑委員會核對是否確實符合免評資格。不符合免評條件而主張免評，反而會產生問題。

區域醫院和地區醫院的評鑑標準一樣嗎？

114 年度這份基準適用於區域醫院和地區醫院，同一套 124 條基準。但在實際查核嚴格程度上，評鑑委員會參考醫院規模與提供服務的類型來解釋部分條文。例如，地區醫院若未提供特定手術服務，相關條文可依規定申請免評。建議準備前先確認貴院的服務範疇與可免評條文對照。

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延伸閱讀：

• 醫院評鑑小教室 — 114年度124條基準完整解析
• 2.7 感染管制章節詳細解析（3項必要條文）
• 2.2 醫療照護品質與安全管理章節詳細解析
• 1.3 人力資源管理章節詳細解析（人力配置必要條文）
• 報告汪醫院評鑑報告管理功能介紹