實務技巧·精神復健機構評鑑評鑑自評表評鑑檢核表115年度評鑑評鑑準備報告汪
精神復健機構評鑑自評檢核表：日間型＋住宿型雙版本逐條對照
115年度精神復健機構評鑑自評檢核表，依日間型36條和住宿型40條整理，含PFM訪談項目標記、重點項目警示，可作為評鑑前自我查核的實用工具。
本清單依據115年度精神復健機構評鑑官方基準整理，分為日間型（36條）與住宿型（40條）兩個版本。建議評鑑前6-8週開始逐條自評，找出差距項目優先補強。標記說明：★PFM訪談項目、⚠重點項目（未達C即不合格）、◎可選項目、△試評項目（不計分）。
如何使用這份自評檢核表？
建議由評鑑準備小組分三個步驟使用：
- 第一輪（評鑑前8週）：每個條目依文件備齊狀況評為「完整」「部分」「未備」，列出差距清單。
- 第二輪（評鑑前4週）：針對差距項目逐一補強，特別注意PFM項目的學員訪談準備。
- 第三輪（評鑑前1週）：最終確認，所有條目均應達到「完整」狀態。
第一章 經營管理 — 日間型（34分）
- □ 1.1 機構負責人之經營管理（8分）：備妥個人復元（CHIME）+社區支持理念說明文件、短中長程計畫、財務報表；確認負責人在職已滿1年。
- □ ◎1.2 專任工作人員人力穩定性（3分，可選）：若參加，備妥過去4年人事資料，計算留任1年以上比例是否超過60%，並附留任激勵措施說明。
- □ 1.3 督導與教育訓練制度（3分）：年度訓練計畫含CRPD、CEDAW、性侵害及性騷擾防治；全體工作人員每月1次督導記錄；2年內新進人員每月2次督導（含1次個別）。
- □ 1.4 工作人員定期接受健康檢查（3分）：全體年度健檢記錄；新進人員到職前健檢；異常項目有追蹤記錄。
- □ 1.5 社區便利性（3分）：步行15分鐘內有社區資源（市場/商店/車站）；若無大眾運輸，有具體交通補充措施說明。
- □ 1.6 復健資源開發及運用（3分）：復健資源清冊完整詳實；有具體運用紀錄；每年資源盤點與檢討記錄。
- □ 1.7 復健治療空間及設施（4分）：現場查看準備：訓練空間適當、學員與工作人員共用空間無隔離。
- □ 1.8 健身及康樂設施（2分）：設施適當符合學員需求；有常態性活動安排；維護及安全措施完整。
- □ ◎1.9 前次評鑑建議事項改善（3分，可選）：若有前次評鑑建議，備妥改善措施與成效佐證；無法改善者有說明。
- □ 1.10 評鑑資料填寫及簡報品質（2分）：評鑑資料正確詳實；簡報精簡扼要、掌握時間與重點。
第一章 經營管理 — 住宿型（33分）差異條目
- □ 1.4 適切的日夜間人力配置（2分）：排班表顯示24小時均有負責人/專任管理人員/專業人員值班；值班紀錄完整；排班時數合理。
- □ 1.5 工作人員健康檢查（2分，同日間型1.4）
- □ 1.8 日常活動空間（3分）：現場準備：空間安全衛生、家庭化、無住民/工作人員空間隔離；若有代工作業，不影響住民日常活動空間。
- □ 1.10 廚房空間及設施（2分）：符合衛生安全標準；現場查看。
- □ ◎1.11 前次評鑑建議改善（3分，可選）：同日間型1.9。
第二章 復健服務 — 兩種類型（各37分）
- □ 2.1 復健評估（4分）：整合性評估工具（含自殺風險評估）；專任管理人員參與並簽名；後續評估依目標達成狀況調整頻率。
- □ 2.2 訂定復健目標及計畫（4分）：由專業人員、管理人員、學員/住民三方共訂並簽名；每3個月修正1次（有紀錄）；每位學員/住民有主責工作人員。
- □ 2.3 多元復健服務（日4分/住宿6分）：日間型：社區生活化多元復健；住宿型：個別化獨立生活功能訓練課程。
- □ 2.4 活動妥善規劃並定期修正（4分）：各項團體活動計畫書；活動符合不同功能學員/住民需求；運用社區資源。
- □ 2.5 健康促進活動（2分）：運用機構健身器材及社區運動設施；常態性體能活動安排紀錄。
- □ 2.6 工作復健訓練及轉銜（4分）：依職業功能評估提供階段性訓練；多樣化選擇；有完整紀錄。
- □ 2.7 定期生活諮詢及心理輔導（3分）：主責人員每月至少1次會談紀錄；含具體目的、輔導內容與後續計畫。
- □ ★2.8 輔導規則就醫及藥物自我管理（PFM，2分）：藥品清楚標示姓名/時間/劑量/醫囑；60%以上學員/住民自行保管藥物；PFM訪談：讓學員能說出藥物管理方式。
- □ 2.9 召開社區復健及適應討論會（2分）：每人每月至少1次，每次45分鐘以上；每組≤30人；依實際情況產生議題；紀錄完整。
- □ 2.10 召開學員/住民自治會議（2分）：由學員/住民擔任主席及記錄；每月至少1次；每組≤50人；有工作人員列席指導；紀錄公告。
- □ 2.11 提供家庭支持服務（2分）：定期聯絡家屬並有記錄；每半年1次家屬座談或聯誼活動；50%以上家屬參加紀錄。
- □ ★2.12 社區融合（PFM，4分）：年度計畫含每半年至少1次機構外社區交流活動；每位學員/住民均可參與；PFM訪談：學員能說出參與的社區活動。
- □ △試2.13 社會參與（不計分）：公民活動或倡議活動紀錄與照片（建議準備）。
- □ △試2.14 同儕支持（不計分）：促進學員間自然形成社群的活動紀錄（建議準備）。
第三章 服務品質
- □ 3.1 工作手冊（2分）：訂有適切的工作手冊；每年檢討及修正；確實落實執行。
- □ ★3.2 收案標準（PFM，3分）：訂定收案標準並落實；有收案評估及檢討改善機制；PFM：學員/住民能說出收案前被告知的權利。
- □ 3.3 結案標準（3分）：依結案標準執行；4年內15%以上學員/住民功能進步結案回歸社區；有就學、就業成功案例佐證。
- □ 3.4 紀錄完整並妥善管理（4分/日間，3分/住宿）：整合各專業資料；個案紀錄管理辦法；保密措施；紀錄完整性。
- □ ★3.5 復健基金管理（PFM，日間必評/住宿可選）：管理要點；管理委員會含學員代表；90%工作獎勵按月發放；每月公告收支；以現金（非點數）發放。PFM：學員能說出工作獎勵金。
- □ ★3.6 學員/住民權益維護（PFM，3分）：申訴流程（含主管機關電話）；性騷擾防治辦法；個資保護；文件以學員易懂方式呈現並有簽名。PFM：學員能說出申訴管道。
- □ 3.7 健康維護措施（日間）/ ★3.7 財物自主管理（住宿PFM）：日間型：健康檢查、疫苗宣導、健康監測紀錄。住宿型PFM：住民能自主管理財物，機構有適當財務自主機制。
- □ 3.8/3.9 緊急醫療及感染管制（2分）：處理流程完整；全體工作人員有急救訓練與感控教育紀錄；有緊急狀況處理紀錄。
- □ 3.9/3.10 緊急應變管理（2分）：緊急應變計畫；每半年複合式演練（需衛生局備查）；每半年消防演練（需消防局備查）；擅離機構通知程序。
- □ 3.10/3.12 品質管理相關會議（2分）：每月1次；含追蹤改善措施；兼任專業人員參與；紀錄完整。
- □ 3.11/3.13 學員/住民及家屬滿意度調查（2分）：每年至少1次；有統計分析並周知學員/住民；有後續改善處理記錄。
- □ ⚠★住宿型重3.11 維護住民出入自由（PFM）：機構採開放式管理；無任何限制出入的設施或規定；PFM：住民能說出「我可以自由進出」。未達C即不合格！
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常見問題 FAQ
自評表要多久完成一次比較好？
建議至少進行三輪自評：評鑑前8週（找差距）、評鑑前4週（補強後確認）、評鑑前1週（最終確認）。如果機構是首次受評，建議從評鑑通知下達後立即開始第一輪，讓補強時間更充裕。
評鑑委員會翻查全部個案嗎？還是抽查？
評鑑委員通常採抽查方式，依機構收案數量決定抽查比例。常見做法是抽查5-10份個案，評核復健評估、復健計畫、修正記錄、會談記錄等。建議每份個案都確保完整，而非只準備「示範個案」。
住宿型3.11需要開放所有門嗎？安全責任怎麼辦？
「維護住民出入自由」不代表放棄所有安全措施，而是不以統一管制方式限制所有住民。對有特殊安全需要的個別住民，應有精神科醫師評估醫囑並記錄於個案紀錄中，以「個別化醫療決策」而非「機構政策」的方式處理。整體住民應能自由進出。
試評項目2.13和2.14要準備到什麼程度？
試評項目雖不計入總分，但評鑑委員仍會查核並記錄機構執行情形，作為未來評鑑政策參考。建議至少有基本的活動紀錄和照片，讓評鑑委員看到機構有在推動社會參與和同儕支持。這也是展現機構積極態度的好機會。
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