醫院 PDCA 改善計畫範例：感染管制、跌倒、用藥安全三大完整寫法（115年評鑑）
TL;DR
醫院品質改善 PDCA 範例怎麼寫？本文提供感染管制（CLABSI）、跌倒預防、用藥安全三大實戰範例，每個範例含 Plan 設目標、Do 執行 SOP、Check 月報指標、Act 閉環驗證，對應 115 年度醫院評鑑 2.2、2.5、2.7 基準，幫助品管人員直接套用評鑑文件。
評鑑委員翻開品質委員會紀錄，問了這句話：「跌倒率這個月有改善，但你們 PDCA 的 Act 階段追蹤到哪裡？」這是 2.2 章節最常見的失分場景——數字有，但循環沒閉合。
醫院評鑑中的 PDCA 是什麼？依據衛生福利部《115 年度醫院評鑑基準及評量項目》，醫院應建立全院性品管及病人安全制度，設有委員會，有系統地收集與分析醫療異常事件，研擬系統性對策（2.2.1）。PDCA（Plan-Do-Check-Act）是這套制度的核心執行架構，重點不在於「有沒有做」，而在於「Act 之後有沒有閉環驗證」。
115 年度評鑑哪幾條對應到 PDCA？
- 2.2.1 醫品病安計畫：全院品管制度、委員會架構、不良事件通報系統——PDCA 的制度基礎
- 2.2.2 醫療不良事件：根本原因分析（RCA）與預防措施改善——對應 PDCA 的 Check／Act 層
- 2.2.3 品質會議：每季追蹤上次決議執行情形——PDCA 的閉環驗證機制
- 2.7.1 感染管制（重點）：持續監測醫療照護相關感染，訂具體改善方案並確實執行
- 2.5.3 防止用藥錯誤：藥品識別機制、高警訊藥品管理——用藥安全 PDCA 的制度依據
範例一：感染管制 PDCA（對應 2.7.1 重點條文）
2.7.1 是重點條文，評鑑委員會實際查閱感管會會議紀錄，確認你有完整的 PDCA 循環，而不只是「有開會」「有監測數字」。
Plan — 設定有依據的目標值
- 指標：中央靜脈導管相關血流感染（CLABSI）發生率，以每千導管日感染件數計算
- 目標設定：參考台灣醫院感染控制學會（TAMIC）公布的全國基準值，或採「比去年同期降低 20%」的相對目標；任一種都需在 Plan 文件中說明設定依據
- 負責單位：感染管制委員會（主委）＋ 感管護理師（執行）
- 備妥文件：感管年度工作計畫書、指標定義說明（分子分母計算方式）
Do — 執行組合式照護 SOP
- CLABSI 組合式照護：置管前手部衛生確認、最大無菌障蔽、葡萄糖酸氯己定消毒皮膚、鎖骨下靜脈優先、每日評估拔管必要性（五項缺一不可，依感管手冊執行）
- 稽核：感管護理師每週抽查置管操作記錄表，確認五項確核步驟完成率
- 人員訓練：新進護理師感控入職訓、年度感控教育，有完成紀錄備查
Check — 每月監測與感管會報告
- 月報格式：月份 ／ 導管留置日數（分母）／ 感染件數（分子）／ 感染率（每千導管日）／ 與目標值比較 ／ 趨勢
- 感管會報告：依 2.7.1，至少每季向感管會報告監測成果，出具會議紀錄備查
- 注意：評鑑委員會確認你是否持續追蹤，且達標後有否修正目標值（而非永遠維持同一目標）
Act — 改善追蹤與閉環驗證
- 改善措施記錄：感染事件根本原因（如置管操作不符規範、人員輪替未交接感管措施）、改善行動、責任人、完成日期
- 跨部門追蹤：依 2.2.3，每次品質委員會需追蹤上次決議執行情形，感管 PDCA 結果要進品質委員會紀錄
- 閉環驗證：改善後連續 3 個月感染率低於目標值，記錄為「改善驗證成功」；修訂相關 SOP，進入下一循環
範例二：住院跌倒 PDCA（對應 2.2.1 品質指標管理）
跌倒率是醫院最常選的品質安全指標，也是評鑑委員最常確認 PDCA 閉環是否完整的主題。
Plan — 設定外部基準比較的目標值
- 指標：住院病人跌倒率，以每千住院人日的跌倒件數計算
- 目標設定依據：參考台灣病人安全資訊網（TPSNet）公布的全國住院跌倒率中位數；可訂目標「≤ 全國 50 百分位」或「比去年降低 15%」，需說明依據來源
- 三面向確認：跌倒率屬「安全面向」指標，需搭配「臨床面向」（如感染率）與「效率面向」（如平均住院天數）才符合 2.2.1 的三面向要求
Do — 全院落實跌倒風險評估
- 入院評估：24 小時內完成跌倒風險評估量表（如 Morse Fall Scale），高風險者立即執行床邊安全措施
- 高風險措施：黃色手圈識別、床頭警示貼紙、家屬衛教、床欄確認、防滑拖鞋提供
- 再評估時機：病況改變、轉床、術後返回病房時重新評估，紀錄於護理照護計畫（對應 2.3.4 護理過程完整性）
Check — 月報統計與不良事件通報
- 月報：本月住院人日數 ／ 跌倒件數 ／ 跌倒率，與目標值及前 3 個月平均比較，並呈現科別分布
- 不良事件通報：跌倒事件 24 小時內通報（依 2.2.2），紀錄傷害等級（Severity Level）
- 季報：每季呈報品質委員會（依 2.2.3），確認改善措施執行狀況
Act — 根本原因分析與系統改善
- 嚴重跌倒 RCA：跌倒後骨折等嚴重事件啟動根本原因分析，完成分析報告（依 2.2.2 要求）
- 系統性改善：數據顯示跌倒集中在夜班或特定科別時，針對性加強夜班人力或環境改善（如走廊夜燈、廁所扶手加裝）
- 驗證成效：改善後連續 2 個月跌倒率低於目標 → 呈報品質委員會確認，並修訂護理照護 SOP
範例三：用藥安全 PDCA（對應 2.5.3 防止用藥錯誤）
用藥安全 PDCA 有一點特別：通報件數增加是文化改變的訊號，不是失分點。依 2.2.1，醫院應建置「不以懲罰為原則」的通報系統，品質委員會應正面肯定通報行為。
Plan — 指標定義與目標設定
- 指標：用藥錯誤率（每千住院人日）；嚴重用藥錯誤件數（Severity E 級以上）單獨列計
- 目標：嚴重用藥錯誤（Severity E 以上）= 0；整體用藥錯誤率依醫院歷史趨勢逐年下降
- 高警訊藥品：依 2.5.3，高警訊藥品明顯標示、與一般藥品區隔存放；建立高警訊藥品的專屬錯誤率監控
Do — 三讀五對 SOP 與系統防護
- 三讀五對：取藥時讀、調劑前讀、給藥前讀；核對病人姓名、藥物、劑量、給藥途徑、給藥時間（依 2.5.3 操作基準）
- 處方系統警示：依 2.5.3，處方醫令系統應設有防止用藥錯誤及不適當之機制——確認 HIS 已設藥物交互作用警示、劑量上限警示
- LASA 藥品管理：依 2.5.3，定期檢討外觀或名稱相似藥品（LASA）清單，相似藥品異位存放並加特殊標記
Check — 用藥錯誤事件月報
- 月報：用藥錯誤件數（按 Severity 分級）／ 住院人日（分母）／ 錯誤率；呈現科別分布與反覆出錯藥物
- 通報文化：通報件數上升反映文化改變；依 2.2.1 的不懲罰原則，品委會應正面肯定通報，而非將通報數視為負面指標
- 高警訊藥品單獨追蹤：是否有反覆出錯的特定高警訊藥物？需個別列出
Act — 系統優化與標準化
- 針對性改善：特定藥物反覆出錯 → 更新存放標籤、調整藥袋設計或加入特殊提醒列印
- 警示升級：HIS 警示被頻繁忽略時，評估啟動「強制確認」機制（需輸入原因才能覆蓋警示）
- SOP 修訂：改善有效後，將做法納入藥品調劑作業準則修訂版（依 2.5.1），修訂紀錄備查
評鑑委員最常問的 PDCA 問題
💡 準備提示：在報告汪建立品質改善報告後，可使用 AI 分析功能，比對文件中是否缺少「目標設定依據」「根本原因分析」「閉環驗證」等常見缺漏，由品管人員確認後補強。詳見 醫院評鑑報告管理介紹。
- 「目標值是怎麼設的？有沒有參考外部基準？」：必須說出依據——TAMIC 全國感染基準值、TPSNet 跌倒率百分位，或自身歷史趨勢下降比例。三種都可以，但評鑑委員要聽到「來源」，不能只說「我們自己訂的」。
- 「上一季提出的改善措施，這一季追蹤到什麼結果？」：對應 2.2.3「追蹤上次決議執行情形」。PDCA 有沒有真正閉環，在這一題最清楚。
- 「改善成效確認後，有沒有把做法寫進 SOP？」：Act 階段最常被忽略的是「標準化」——改善成功要修訂 SOP，評鑑委員才認定 PDCA 循環完整。
常見問題 FAQ
醫院 PDCA 要選幾個指標才符合 115 年評鑑要求？
依據衛生福利部《115 年度醫院評鑑基準》2.2.1 規定，品質指標須涵蓋臨床、效率、安全三面向，沒有明定最低數量。實務上評鑑委員期待看到至少 5–8 個跨面向指標，且每個指標都有完整的目標值設定依據與 PDCA 追蹤紀錄。只選單一面向或指標意義重疊，都可能被要求補充說明。
感染管制 PDCA 和用藥安全 PDCA 可以合併成一份改善報告嗎？
可以。許多醫院採「年度品質改善報告」格式，一份報告收錄多個改善主題，每個主題各有完整 PDCA 四步驟。依 2.2.3，每季品質委員會紀錄必須追蹤每個改善項目的進度，合併報告中各主題的 Plan／Do／Check／Act 必須個別清楚呈現，不能混在一起。
PDCA 的 Act 階段要寫什麼才算完整？
Act 階段需包含三件事：① 根據 Check 數據提出具體改善措施（非「加強督導」這類模糊描述）；② 明定責任人與完成時間；③ 確認改善成效並決定「標準化（修訂 SOP）」或「進入下一循環」。最常見的缺失是「改善後沒有驗證」或「驗證有效但沒有修訂 SOP」，兩者都會讓評鑑委員認定循環未閉合。
115 年度醫院評鑑感染管制有什麼新要求？
115 年度評鑑基準擴大為 15 章 124 條，感染管制章節（2.7）新增「試評」條文：2.7.1 增加陪病人員管理（資訊化或實名制登錄）及全院員工感控教育訓練，抗生素管理（2.7.3）要求每年至少開會 2 次且須院長或副院長擔任主席。感管 PDCA 的 Do 階段需同步更新相關 SOP 以反映新規定。詳見 115 年醫院評鑑新制改革重點解析。
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