評鑑準備·住宿型評鑑114年度評鑑缺失自我查核住宿型照顧機構

住宿型機構評鑑常見 10 大缺失與改善對策

2026年4月3日

根據住宿型照顧機構評鑑實務，整理出 10 大最常見缺失項目，涵蓋人力配置、個案計畫、感染防疫、消防安全等關鍵面向，並提供具體改善行動，幫助機構在評鑑前完成自我查核。

重點摘要：住宿型照顧機構評鑑 75 項中，部分項目是評鑑委員必查的高頻失分點。本文整理 10 大常見缺失，涵蓋 A 區塊人力、B 區塊照護品質與 C 區塊消防安全，並提供逐項改善行動，幫助機構在評鑑前完成自我查核。

為什麼機構會在同樣的項目反覆失分？

許多機構在歷次評鑑都栽在同樣的缺失項目上，原因通常不是不知道規定，而是日常業務繁重、缺乏系統化追蹤機制，導致文件更新遲延或執行紀錄缺漏。了解最常見的缺失類型，是評鑑準備的第一步。

A9（護理人員）和 A11（照顧服務員）是 9 個一級必要項目中的兩項，任一不達標即視為嚴重缺失，直接影響評鑑等第。

缺失 1：A9 護理人員不符比例：長照型要求 1:15（每 15 位住民配 1 位護理師），養護型/失智型 1:20。常見問題是護理師因請假、離職而短暫低於法定比例，但機構未即時補足或申報。改善對策：建立人力備援名單，當正職護理師請假時，即時啟動補位機制。
缺失 2：A11 夜班照服員比例不足：長照型夜班要求 1:15，養護型 1:25，失智型 1:15。夜班人力不足是最常被查到的問題。改善對策：確保排班表上夜班時段符合法定比例，並留存簽到退紀錄。
缺失 3：外籍照服員比例超標：外籍照服員總人數不可超過本國籍照服員及護理人員總人數；全日各班應有本國籍照服員。改善對策：定期計算外籍/本國籍比例，確保全班次均有本國籍人員上班。

缺失 4：B2 個案計畫初評逾時：B2 是二級加強項目，要求住民入住 72 小時內完成初評，且須涵蓋跌倒、壓損、營養三大高風險評估。常見問題：周末入住者因人力不足而初評延遲超過 72 小時。改善對策：建立值班護理師的標準作業流程，任何時間入住均按時完成初評。
缺失 5：B2 計畫更新未落實：B2 要求每 3 個月執行評值，每半年完成計畫修正。許多機構計畫書停留在入住初評版，長達數個月未更新。改善對策：設定系統提醒，住民入住後第 90 天、第 180 天自動提醒責任護理師執行評值。
缺失 6：B13 跌倒預防分析不完整：B13 要求跌倒事件逐案分析，且至少每半年進行整體分析。常見問題：只有事件紀錄表，缺乏「原因分析」與「改善措施」，或半年分析未彙整成正式報告。改善對策：建立標準化跌倒分析表單，發生事件後 72 小時內完成逐案分析，半年彙整統計報告。
缺失 7：B17 感染預防分析缺漏：B17 要求疥瘡、呼吸道、腸道感染及不明發燒逐案分析，且至少每半年進行整體分析。常見問題：感染事件未完整記錄或分析不夠深入。改善對策：建立感染事件通報系統，確保每件均有原因分析、接觸者追蹤與結案紀錄。

缺失 8：C9 消防設備未按時檢修：C9 是一級必要，要求每半年委託消防設備師進行檢修，且每月自主用電安全檢查，前 2 次評鑑週期須有完整申報紀錄。防火管理人不可由社工師、醫事人員或照服員兼任。改善對策：排定固定的半年消防檢修日，並建立月檢查台帳，確保紀錄完整。
缺失 9：C11 EOP 演練次數不足：C11 要求每年至少 2 次緊急應變演練（EOP），須包含複合型演練與夜間演練各至少 1 次。常見問題：只做白天演練，缺少夜間場次，或演練方式過於形式化，缺乏書面評核報告。改善對策：年初排定 2 次演練計畫，確保其中 1 次在夜間執行，並留存照片、簽到表與評核報告。

缺失 10：B27 清潔與翻身紀錄不完整：B27 要求每週洗澡至少 2 次（夏季 3 次），每 2 小時翻身並記錄。常見問題：翻身單記錄空白、時間間隔超過 2 小時，或洗澡頻率不足但未記錄原因（如住民拒絕）。改善對策：建立翻身記錄表，每班交接時確認，若住民拒絕洗澡，應於護理記錄中說明。

依據 114 年度評鑑基準，9 大一級必要項目（包含 A7、A9、A11、C4、C9、C10、C11、C12、C15）中任一未達標，即視為嚴重缺失，評鑑等第直接降級。機構須提出改善計畫並接受複查，直至達標為止。

72 小時是從入住當日起算，不論週末或假日均需完成。機構應在值班護理師的作業規範中，明確規定週末入住住民的初評責任人，並確保高風險評估工具（如 Braden scale、Morse Fall Scale、MUST 營養評估）可於值班期間取用。

建議使用電子化管理系統（如報告汪）設定事件通報後的自動提醒，要求責任護理師在 72 小時內完成逐案分析表，並在每半年彙整統計報告時系統自動彙整全年事件數據，確保無漏報。

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