日照中心個案紀錄怎麼寫才專業？範例模板＋常見 NG 寫法
個案紀錄寫不好是評鑑失分的主因之一。本文提供日照中心個案紀錄的完整撰寫指南，對照評鑑基準逐一說明，附常見 NG 寫法與改正範例。
重點摘要：個案紀錄是日照評鑑的核心文件，第 5、6、7、8、10 條都有具體要求。本文提供專業紀錄的完整架構、SOP 流程，以及常見 NG 寫法的對照改正，幫助社工與照服員提升紀錄品質。
為什麼個案紀錄攸關評鑑成敗？
每逢日照中心評鑑，委員進入機構後的第一件事，往往就是翻閱個案資料夾。這並非偶然——在 115 年度日照評鑑基準中，直接以「有完整紀錄」或「有執行紀錄」作為評分依據的條文，至少涵蓋第 5、6、7、8、10 及 14 條，幾乎橫貫整個「照顧服務品質」面向。
許多機構在實地服務上其實做得相當扎實，但評鑑結果卻不理想，根本原因往往在於「做了但沒寫」或「寫了但寫得太模糊」。委員無法憑記憶或口頭說明給分，他們依賴的是白紙黑字的書面紀錄。一旦評估欄只有「整體良好」、照顧計畫目標模糊到無法衡量、追蹤評值欄只填「持續執行」，委員就必須在評分表上打叉，因為無法確認服務是否真正以個案需求為核心、是否有持續追蹤改善。
換句話說，個案紀錄不只是行政文書，它是機構對每位長輩提供個別化、專業化照顧的最直接證明。寫好紀錄，不是為了應付評鑑，而是讓照顧工作真正落地，讓每一位照服員、社工、護理師都能在交班時快速掌握狀況，避免照顧落差。
專業個案紀錄的六大核心項目
1. 入案評估紀錄（對應第 5 條）
第 5 條要求日照中心對每位新個案進行全面性需求評估，且評估紀錄必須包含三大面向：個案本人的身心狀況、主要照顧者（通常是家屬）的狀況與需求，以及現有社會資源的盤點。光是「整體狀況尚可」這樣的描述，完全無法滿足評鑑要求，因為委員無從判斷機構是否真正掌握了個案的功能狀態。
評估必須使用標準化工具，且需在紀錄中明確標示工具名稱與分數：
- ADL（日常生活功能量表）：評估個案在如廁、沐浴、更衣、進食等基本日常活動的獨立程度，通常使用巴氏量表（Barthel Index），滿分 100 分。
- IADL（工具性日常生活功能量表）：評估購物、使用電話、服藥管理等較複雜的日常活動，適用於認知功能尚存的長輩。
- MMSE（簡易心智狀態問卷）：評估認知功能，包含定向感、記憶、計算、語言等向度，滿分 30 分，低於 24 分可能有認知障礙。
此外，第 5 條明確要求至少每 6 個月重新評估一次，並在個案狀況有明顯變化時（如跌倒後、住院返回後）立即進行再評估。評估紀錄必須標示評估日期、評估者簽名，以及使用的工具版本。
NG 範例：「個案整體狀況尚可，日常生活功能維持穩定，家屬照顧配合良好。」
正確範例：「評估日期：2025/03/10。ADL（巴氏量表）：45 分，無法自行如廁，需協助沐浴及更衣；IADL：20 分，無法獨立購物與服藥管理；MMSE：18 分，輕度認知障礙，定向感部分喪失。主要照顧者（媳婦）白天需上班，照顧壓力中等（照顧負荷量表 28 分）。評估者：○○社工師。」
2. 照顧計畫（對應第 6 條）
第 6 條規定，機構必須在完成入案評估後的 7 個工作天內完成照顧計畫，且照顧計畫的目標與策略必須與評估結果直接呼應——這是最常被委員挑剔的一點。許多機構使用制式表格，所有個案的照顧目標幾乎如出一轍，這正是評鑑「不符合」的典型原因。
一份符合評鑑要求的照顧計畫，必須包含以下要素：
- 具體、可衡量的目標：不能只寫「維持現況」，需寫出預期達成的程度，例如「3 個月內如廁能力維持在輔助下可自行完成」。
- 明確的服務策略：對應每個目標，說明機構將採取哪些具體介入措施（如：每週 3 次平衡訓練、每日提醒如廁時間等）。
- 個案及家屬意見：需記錄討論過程及個案（或其代理人）的意見，並有簽名確認欄。若個案本人無法表達，應記錄家屬代為表達的意見，並說明個案認知狀況。
- 計畫負責人與時程：明確標示每項目標的負責人員（社工、護理師、照服員）及預計達成時程。
NG 範例：「照顧目標：維持現況，提供所需照顧服務，維持生活品質。」（無具體指標、無個人化內容、無家屬簽名）
正確範例：「目標一：3 個月內如廁能力維持在輔助下可自行完成（負責：日間照服員）。目標二：維持每週至少參與 2 次團體活動（負責：社工）。個案意見：長輩表示希望多做手工藝活動。家屬意見：家屬同意計畫內容，擔心跌倒風險，已加強防跌教育。家屬簽名：○○○，日期：2025/03/17。」
3. 追蹤評值（對應第 7 條）
第 7 條是許多機構最容易輕忽的一環。完成照顧計畫後，機構必須在預定時程到達時，對每個照顧目標進行「追蹤評值」——也就是評估目標是否達成，並根據結果調整計畫。這個過程不只是形式上的勾選，而是一個需要分析、判斷、記錄的專業行為。
追蹤評值紀錄至少須包含三個層次：
- 達成度評估：量化記錄目標的達成程度，例如「如廁目標：達成（10/10 次成功，輔助下完成率 100%）」或「參加活動目標：部分達成（6/10 次出席，未達預期 8 次）」。
- 未達成原因分析：針對未達成或部分達成的目標，必須分析原因。例如「出席次數不足，原因：近 2 週情緒低落日增加，對活動興趣下降，可能與家人探視頻率降低有關」。
- 計畫修正記錄：依據分析結果修正目標或策略，例如「修正策略：增加一對一陪伴時間，聯繫家屬增加探視，並評估是否需轉介心理諮商」。
評值頻率原則上依照顧計畫訂定的時程執行，通常為 3 個月一次，但遇個案狀況變化時應提前評值。每次評值均需有評值者簽名及日期。
NG 範例：「評值：計畫繼續執行，個案狀況穩定，無特殊情形。」
正確範例：「評值日期：2025/06/10。目標一（如廁能力）：部分達成，7/10 次成功（70%），未達成日主因為情緒低落或身體不適。目標二（參與活動）：達成，8/10 次出席。計畫修正：目標一維持，增加個別指導頻率；情緒問題已轉介護理師評估，並通知家屬。評值者：○○社工師。」
4. 個案討論紀錄（對應第 8 條）
第 8 條要求機構定期舉辦個案討論會，並保留完整紀錄。許多機構的個案討論紀錄淪為「出席簽到表」，只記錄日期、地點和出席人員，缺乏實質討論內容——這是委員最常挑剔的問題之一。
符合評鑑要求的個案討論紀錄，必須具備以下內容：
- 討論個案清單：每次討論涉及的個案姓名（或代號）及討論主題。
- 實質討論內容摘要：各專業人員（社工、護理師、照服員、治療師等）提出的觀察與建議。
- 決議事項：討論後達成的共識，包含後續行動方案、負責人員及完成期限。
- 前次決議追蹤檢討：上次討論的決議是否已執行，若未執行需說明原因。
特別注意：第 8 條要求每季至少辦理一次跨專業個案討論，邀集社工、護理、照服員等不同專業共同參與。若機構只有內部工作人員討論而未有跨專業組成，也可能被評為不符合。
NG 範例：「個案討論會議紀錄：日期 2025/04/10，出席：社工○○、護理師○○、照服員○○。討論個案：全體個案。結論：繼續依計畫執行。」
正確範例：「個案討論會紀錄（2025/04/10）。討論個案：A 君（認知退化案）。社工報告：近期情緒波動增加，懷疑與家屬探視減少有關。護理師建議：評估是否需調整安眠藥劑量，已通知主治醫師。照服員反映：用餐速度變慢，哽噎風險上升。決議：①由護理師安排一週內回診，②照服員改為協助餵食並記錄每餐狀況，③社工聯繫家屬說明狀況，目標下月前增加探視至每週一次。前次決議追蹤：上次決議（增加防跌護腳套）已於 3/20 執行，個案配合度良好。跨專業成員：社工師、護理師、照服員、物理治療師（遠端諮詢）。」
5. 紀錄保存與管理（對應第 10 條）
第 10 條規範的是個案紀錄的完整性與長期保存。許多機構在服務品質上無可挑剔，卻因為文件保存不當在這一條失分。關鍵要求包含：
- 7 年保存義務：個案的轉介紀錄、結案紀錄及相關書面文件，必須自結案日起保存至少 7 年。這項要求適用於紙本與電子紀錄。
- 後續追蹤機制：結案後機構應訂有追蹤機制（如結案後 1 個月、3 個月電話追蹤），並有實際執行紀錄。
- 每筆紀錄的完整性：每筆紀錄均需有明確的日期（年月日）、書寫者姓名與簽名。若有修改，需劃線保留原文、標示修改日期與修改者，不得使用修正液覆蓋。
- 查閱權限管理：個案資料的查閱應有權限控管（對應第 4 條個資保護），電子系統需有存取紀錄，紙本資料需鎖管並記錄借閱。
若機構正在進行系統移轉（如從紙本轉換到電子系統，或更換照顧管理軟體），必須確保舊系統的歷史資料能完整匯出保存，並建立移轉紀錄，說明資料的繼承關係，以備委員查驗。
6. 安全事件紀錄（對應第 14 條）
第 14 條要求機構訂有安全作業規範，並確實執行與記錄。最常見的安全事件包含跌倒、哽噎、走失及突發疾病，每類事件都有對應的紀錄要求。
安全事件紀錄的完整格式應包含：
- 事件描述：事件發生的時間、地點、當時的情境描述（如：「2025/03/15 14:30，個案於如廁後起身時失去平衡，向左側跌倒於廁所地板，當時無人在場協助」）。
- 立即處理措施：事件發生後的第一時間處置（如：評估意識、呼叫護理師、協助移位、送醫評估等）。
- 通知家屬記錄：幾時通知、通知方式（電話/簡訊）、家屬的回應與決定。
- 後續追蹤措施：事件後的改善行動，例如調整如廁協助方式、加裝輔助設備、增加巡視頻率等，並記錄實際執行情形。
同時，第 14 條也要求機構主動向家屬告知安全須知（如防跌、防哽噎注意事項），這個「告知」的過程也需要書面記錄——例如在入案時由家屬簽署「安全須知說明確認單」，並保存於個案資料夾中。
常見問題 FAQ
Q：照顧計畫一定要手寫嗎？可以用電腦打嗎？
A：第 6 條並未規定照顧計畫必須手寫，電腦列印的格式完全符合規定。重點不在書寫方式，而在於內容是否個別化（非所有個案套用同一模板）、目標是否具體可衡量，以及是否有個案或家屬的確認簽名。使用電腦系統反而有助於確保格式一致、便於調閱，但每份計畫的個別化內容仍需由社工或護理師根據評估結果填寫，不能直接複製貼上。若使用電子簽名或家屬 LINE 確認截圖，建議在機構的個資管理政策中明確規範其法律效力與保存方式。
Q：個案資料可以借給家屬影印嗎？
A：需對照第 4 條的個資管理規定謹慎處理。個案資料屬於個人敏感資料，原則上家屬（即便是主要照顧者）的資料查閱與影印需求，機構應要求其出示身分證明並說明用途，並留存借閱紀錄（包含借閱日期、借閱人、資料範圍、用途說明、歸還/影印確認）。若個案本人有能力表達意見，應事先徵得其同意；若個案已無行為能力，則由法定代理人（監護人或輔助宣告人）代為行使。建議機構制定書面的「個案資料查閱與借閱申請程序」，並在評鑑時備查。
Q：結案後紀錄要保存幾年？如果換系統了怎麼辦？
A：第 10 條明確規定，轉介紀錄與結案紀錄至少保存 7 年，計算起點為結案日。換系統並不免除保存義務——機構在系統移轉時，必須確保所有歷史個案資料能從舊系統完整匯出，並以可讀取的格式（PDF 或原始電子檔）長期保存，同時建立「系統移轉紀錄」說明資料轉移的範圍、日期及負責人。若委員在評鑑時要求調閱 3 年前已結案個案的資料，機構需能在合理時間內提供，否則視為不符合保存義務。
Q：如果個案本人無法表達意見，照顧計畫如何寫「含個案意見」？
A：這是失智症或重度失能個案照顧計畫最常見的疑問。第 6 條要求「包含個案及家屬意見」，但並未要求個案必須能自行填寫或口頭表達。對於無法清楚表達意見的個案，正確做法是：① 在紀錄中說明個案的認知/溝通狀況（如「個案目前 MMSE 12 分，無法獨立表達完整意見」），② 觀察並記錄個案的行為線索與非語言表達（如「個案對摺紙活動表現出明顯喜悅，對音樂表現抗拒」），③ 由家屬或法定代理人代為表達意見並簽名，並在計畫中標注「家屬代理表達個案意見，個案認知狀況如上」。這樣的記錄方式可同時符合第 6 條要求，也體現了以個案為中心的照顧精神。
💡 省時提示：使用 報告汪 的 AI 文書助理，可以快速將口語紀錄轉換成符合評鑑規範的書面格式，大幅減少社工和照服員整理文件的時間。
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