護理之家安寧緩和療護評鑑怎麼準備？AD 預立醫療決定推動實務
A2.2 安寧療護評鑑基準讓許多護理之家感到陌生，本文拆解 4 項要求，說明 AD 預立醫療決定推動方式、安寧教育訓練安排，以及評鑑委員最常查的轉介機制文件。
重點摘要：一般護理之家 A2.2「提供住民及家屬安寧緩和療護相關資訊與諮詢」，要求推動 AD 預立醫療決定、建立安寧療護轉介機制、落實工作人員教育訓練。本文依 115 年度評鑑基準，拆解 4 項核心要求，說明住民與家屬資訊提供方式、AD 辦理轉介流程、工作人員安寧教育訓練內容，以及評鑑委員最常發現的安寧療護文件缺失，幫助護理之家建立完整的安寧療護制度。
「我們住民都是長期照護的，和安寧有什麼關係？」這是許多護理之家工作人員對 A2.2 的第一反應。其實，一般護理之家住民中，有相當比例屬於慢性疾病末期或衰老進程，安寧緩和療護不是只有癌末才需要，而是「在適當時機，提供符合住民意願的舒適照顧」。A2.2 評鑑的核心精神正是如此。
115 年度評鑑中，A2.2 屬於資料查核項目，代表評鑑委員會翻閱機構的書面文件：住民個案資料、衛教記錄、訓練出席表、轉介 SOP。把每一項文件做完整，就是通過評鑑最直接的方式。
A2.2 評鑑基準解析——4 項要求是什麼
依據 115 年度一般護理之家評鑑基準，A2.2 包含以下 4 項核心要求：
| A2.2 基準要求 | 評鑑委員查核重點 | 常見缺失 |
|---|---|---|
| 提供住民及家屬安寧緩和療護相關資訊與諮詢 | 入住時說明記錄、衛教資料備查 | 未保留提供說明的書面記錄 |
| 尊重住民意願，協助辦理預立醫療決定（AD）或安寧緩和意願書 | 每位住民是否有意願記錄、有意願者是否已協助辦理 | 缺乏意願記錄，或有意願者未追蹤辦理 |
| 工作人員接受安寧緩和療護教育訓練 | 年度訓練計畫書、出席簽到表 | 訓練未留記錄，或訓練內容不完整 |
| 建立安寧緩和療護轉介機制 | 轉介 SOP 文件、合作醫療機構名單 | 無書面轉介流程，只有口頭說明 |
安寧療護資訊如何提供給住民與家屬
A2.2 第一項要求是「提供住民及家屬安寧緩和療護相關資訊與諮詢」，評鑑委員查核的核心是：機構有沒有主動告知，以及有沒有留下告知記錄。
入住時的資訊說明
最有效的做法是將安寧療護說明整合進入住說明流程。建議在住民辦理入住手續時，由護理師或社工師進行以下說明：
- 本機構依法提供安寧緩和療護相關諮詢，若住民或家屬有安寧療護或善終規劃的需求，可向護理師提出。
- 說明 AD 預立醫療決定是什麼、住民有權利選擇辦理或不辦理，不會影響機構的照護品質。
- 提供安寧療護衛教單張，由住民或家屬簽收。
這一環節的關鍵是「留記錄」：在入住說明書上加入「已說明安寧療護相關資訊，住民/家屬已瞭解」的勾選欄，並由住民或家屬簽名確認。
衛教資料——書面加口頭並行
書面衛教資料可向衛生福利部、安寧照顧基金會索取，或自行製作。內容應包含：安寧療護的適用對象與目的、預立醫療決定的流程說明、本機構的安寧療護聯絡窗口與轉介管道。如果機構有製作多語言版本（如台語、客語），更能展現對文化多元的尊重。
紀錄方式
建議在每位住民的個案資料夾中建立「安寧療護說明記錄頁」，包含：說明日期、說明人員姓名職稱、說明方式（口頭/書面）、住民/家屬的回應（已瞭解/希望進一步了解/不希望討論），以及後續是否有安排進一步諮詢。這份記錄是評鑑委員最優先查看的文件之一。
推動 AD 預立醫療決定的實務步驟
AD 是什麼
「預立醫療決定」（Advance Decision，AD）是依據《病人自主權利法》（2019 年施行）的正式法律文件。成年人（且具行為能力）在健康或疾病初期，可以透過「預立醫療照護諮商」（ACP）的程序，預先表達當自己未來失去決策能力時，希望接受或拒絕哪些醫療措施。完成的 AD 文件具有法律效力，醫療人員必須遵守。
對護理之家而言，常見的適用情境是：住民出現重大疾病診斷（如癌症末期確診）、或認知功能快速退化至無法表達意願時，若事先有完成 AD，家屬和醫療人員可以依此做決策，避免在高壓的末期照護情境下出現家屬意見分歧或醫療糾紛。
護理之家的角色：提供資訊、轉介諮詢、協助辦理
護理之家本身不是辦理 AD 的場所——辦理需要到醫療機構進行「預立醫療照護諮商」，由受過訓練的醫療人員主持。護理之家的職責是：
- 提供資訊：告知住民與家屬有 AD 這項選擇，說明大概的流程。
- 詢問意願：在入住評估時，或在住民病況發生重大變化時，詢問並記錄住民對 AD 的意願。
- 轉介辦理：有意願的住民，協助轉介至鄰近衛生所（由公衛護士提供 ACP 服務）或合作醫院（由醫院安排 ACP 門診）。
- 保存文件：住民完成 AD 後，取得影本存入個案資料，並標注 AD 內容摘要（如：拒絕維生醫療、同意安寧緩和措施）。
有意願者的轉介路徑
若住民表達有意願辦理 AD，護理師應協助完成以下流程：確認住民具備決策能力（若有認知障礙需先評估）；查詢鄰近衛生所是否提供 ACP 服務，或聯絡合作醫院的安寧療護團隊；協助預約 ACP 諮商，可由家屬陪同；若住民行動困難，也可向部分醫療機構申請到機構進行 ACP；完成後取得 AD 文件影本，存入個案資料並更新護理記錄。
工作人員安寧教育訓練怎麼辦
訓練內容建議
A2.2 要求「工作人員接受安寧緩和療護教育訓練」，建議年度訓練涵蓋以下四大主題，每季各安排一次，每次約 2 小時：
- 安寧療護理念與適用對象：什麼是安寧療護、與積極治療的差異、護理之家住民的安寧需求評估。適合全體工作人員（含照服員）參加。
- 疼痛與症狀控制：非藥物舒適照護技巧（口腔濕潤、體位擺放、音樂療法）、疼痛評估工具使用（如 NRS、PAINAD）。由護理師主講，照服員為主要聽眾。
- 與住民及家屬的溝通技巧：如何告知壞消息、引導家屬討論末期照護意願、面對家屬情緒的應對。可邀請社工師或安寧療護專業人員主講。
- 家屬支持與哀傷輔導：住民過世後的家屬關懷、工作人員自我情緒調適。
訓練記錄格式
每次訓練應保留以下記錄：課程名稱與日期、主講人姓名及職稱（若為外聘講師附聘用資料）、訓練大綱或教材（紙本或電子檔）、出席人員簽到表（含姓名、職稱、簽名）、成效評估記錄（如問卷或測驗成績）。建議建立年度訓練彙整表，讓評鑑委員能一目了然全年訓練情形。
省時提示：安寧療護照護計畫文件、住民意願記錄、訓練出席彙整，使用 報告汪 的 AI 輔助撰寫功能，可快速生成符合 A2.2 格式要求的安寧療護計畫內容，並用多人協作功能讓護理師與社工師分工維護各自負責的文件。
安寧緩和療護轉介機制
A2.2 第四項要求「建立安寧緩和療護轉介機制」，評鑑委員查核的是書面化的轉介 SOP，而非口頭說明。沒有書面 SOP 等於沒有轉介機制。
轉介流程書面化
安寧療護轉介 SOP 至少應包含：轉介啟動的條件（如：住民有安寧療護需求，或住民/家屬要求轉介）、轉介評估流程（護理師初評、護理長確認）、聯絡合作醫療機構的步驟與窗口、轉介文件準備清單（轉介單、病歷摘要、住民意願說明）、轉介後追蹤責任人與追蹤頻率。
合作醫療機構聯絡名單
建議與至少一家有安寧療護服務的醫療機構簽訂合作協議或備忘錄。合作對象可以是鄰近醫院的安寧病房、安寧居家療護團隊，或安寧共同照護團隊（C/S team）。名單需包含：機構名稱、聯絡電話（日間/急診）、負責窗口姓名、合作方式說明。建議每年更新聯絡資料，確認合作關係持續有效。
轉介後的追蹤記錄
轉介不是轉出就結束。護理之家的職責包含持續追蹤住民在接受安寧療護後的狀況，並與安寧療護團隊保持溝通。轉介後追蹤記錄應包含：轉介日期與轉介醫療機構、住民接受安寧療護的方式（住院/居家/共照）、後續照護計畫調整、機構護理師與安寧療護團隊的溝通記錄。
評鑑委員最常發現的 A2.2 缺失
根據歷年評鑑經驗，A2.2 最常見的三類缺失是：
- 缺失一：無住民意願記錄。機構有口頭告知住民 AD，但沒有書面記錄「已告知、住民意願為何」。評鑑委員抽查某位住民的個案資料，找不到任何安寧療護相關的記錄，即為缺失。解法：在每位住民入住時，完成「安寧療護資訊提供記錄頁」並存入個案資料，此後每年或在重大病況改變時更新意願記錄。
- 缺失二：訓練未留出席記錄。護理長表示有舉辦安寧療護訓練，但找不到出席簽到表或訓練教材。解法：每次訓練結束後，當天掃描出席簽到表存入電腦，建立年度訓練資料夾。
- 缺失三：轉介機制只在口頭，無書面 SOP。護理長說「有問題就直接打電話給醫院」，但無法提供書面的轉介流程文件。解法：製作一頁 A4 的安寧療護轉介 SOP，附上合作醫療機構聯絡表，張貼於護理站或存入評鑑準備資料夾。
常見問題 FAQ
住民有失智症、無法表達意願，A2.2 的意願記錄要怎麼做？
當住民因認知障礙或意識不清而無法自行表達意願時，應由住民的法定代理人或關係最密切的家屬代為決定。護理師應記錄「住民因認知障礙（MMSE __ 分）無法獨立做決定，已向家屬○○（關係：__）說明安寧療護資訊，家屬意見為：___」。如果家屬也不願意討論，同樣記錄「家屬表示暫不考慮安寧療護規劃」，有記錄就符合評鑑要求，不強制住民或家屬一定要辦理 AD。
護理之家的工作人員需要取得安寧療護相關的專業證照才算符合要求嗎？
不需要。A2.2 的訓練要求是「接受安寧緩和療護教育訓練」，並非要求所有人取得安寧照護專科認證。機構只需要定期舉辦安寧療護相關的在職訓練（每年至少一次，建議每年 2–4 次），並保留完整的訓練記錄即可。若機構有護理師取得安寧療護相關進修課程的完訓證書，可做為加分文件備查，但不是必要條件。
AD 預立醫療決定和安寧緩和意願書有什麼不同，兩個都要做嗎？
AD（預立醫療決定）是 2019 年《病人自主權利法》施行後的正式法律文件，效力最強，須透過「預立醫療照護諮商」（ACP）程序辦理，並由公證人或見證人見證，登錄於健保系統。安寧緩和意願書（DNR 意願書）則是較早期的文件，在程序上較為簡便，由住民及兩位見證人簽署即可。A2.2 評鑑基準同時提到 AD 和安寧緩和意願書，任何一種都符合要求，護理之家不需要要求住民一定辦理特定格式。
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