日照中心個別化照顧計畫完整範例：從初評到複評的一條龍寫法

本文摘要：日照中心個別化照顧計畫是評鑑第 5、6、7 條的核心，也是社工與照服員最常感到壓力的文書任務。本文以「陳爺爺」（83 歲、輕度失智）作為貫穿全文的示範人物，逐步拆解初評三面向、照顧計畫七天期限與個別化撰寫要訣、以及追蹤評值三層次的寫法，並整理常見 NG 對比與 FAQ，讓您的照顧計畫文書一次達標。

為什麼照顧計畫這麼難寫？

很多日照中心的社工坦言，照顧計畫是評鑑文書裡最讓人頭痛的一環。原因不只是工作量大，而是它同時卡在四個難點：

• 格式嚴格：評鑑委員會對照第 5、6、7 條逐一比對，評估結果和計畫必須「一致對應」，少一個面向就是扣分。
• 必須個別化：「個案有輕度失智，日常生活需要協助」這種寫法在評鑑現場是大忌，每位服務對象的計畫都必須反映其獨特的身心狀況、家庭背景與社會資源。
• 7 天期限壓力：照顧計畫須於評估後 7 個工作天內完成，收案旺季每週都有新個案，文書往往堆積如山。
• 追蹤評值三層次：第 7 條要求目標達成度、未達成原因分析、修正策略三個層次缺一不可，許多機構只寫了達成度，後兩層幾乎是空白。

本文將用一個真實感十足的示範人物「陳爺爺」，帶您把這三條基準的文書全部打通。

第 5 條：初評要寫什麼？

評鑑基準第 5 條的核心要求是：對新服務對象的需求評估，必須涵蓋服務對象身心狀況、家庭照顧者身心狀況，以及社會資源取得與提供三個面向，且依評估結果明確確立問題，後續至少每 6 個月評估一次。查核方式為文件檢閱加現場訪談，也就是說，評鑑委員不只看紙本，還會問您或當事人。

示範人物：陳爺爺

陳爺爺，83 歲，輕度失智（CDR 1），每週來日照中心 4 天。主要照顧者為其女兒，45 歲，已婚、任職護理師，週間白天無法陪伴，壓力感受明顯。

NG 寫法（常見錯誤）

「個案有輕度失智，日常生活需要協助，家屬表示希望由日照提供照顧。」

這段話只有服務對象的簡短描述，完全缺少照顧者狀況與社會資源評估，評鑑委員一眼就看得出來。

OK 寫法（完整範例）

【服務對象身心狀況】
陳○○，83 歲，男性，於 114 年 10 月 15 日完成初次需求評估。認知功能部分：MMSE 得分 19 分，CDR 評估為輕度失智（1 分），有明顯短期記憶喪失，偶有定向感混淆（時間）。日常生活功能：ADL 評分 65 分，需協助的項目包括沐浴、如廁（部分協助）及外出安全。情緒行為部分：夜間偶有睡眠中斷，白天情緒穩定，與他人互動友善。

【家庭照顧者狀況】
主要照顧者為其女兒陳○萱，45 歲，全職護理師，每日早晚照顧父親，週間白天由日照中心接手。照顧者表示長期睡眠品質不佳（每晚約 5 小時），有中度照顧壓力（Zarit 量表 38 分），擔心父親獨處安全及未來失能惡化。照顧技巧方面：具備基本護理知識，但對失智照顧溝通技巧仍有學習需求。

【社會資源取得與提供】
目前使用長照 2.0 資源：日間照顧（本機構，每週 4 天）、輔具補助（助行器）。尚未申請喘息服務，社工已提供長照輔導計畫資訊，預計協助於 1 個月內申請。家庭支持系統：次要照顧者為其子陳○偉（50 歲），每週可支援 1 次，但跨縣市往來受限。社工確立主要問題：（1）短期記憶喪失致生活自理部分依賴；（2）照顧者中度壓力需喘息支持；（3）輔具需求待追蹤評估。

第 6 條：照顧計畫怎麼寫才達標？

7 個工作天怎麼算？

基準要求「評估後 7 個工作天內完成」，這裡的工作天不含例假日與國定假日。舉例：若 10 月 15 日（週三）完成評估，7 個工作天後為 10 月 24 日（週五），中間跳過週六、日共 4 天。建議在收案當天就在系統備注截止日，避免因假日計算錯誤超時。

計畫與評估結果必須一致

這是第 6 條最容易被扣分的地方：評估確立的每一個問題，照顧計畫裡都要有對應的介入目標與策略，不能多出來也不能少掉。若評估寫了「照顧者中度壓力」，計畫裡卻沒有任何照顧者支持項目，評鑑委員會直接標注「計畫與評估不一致」。

家屬參與記錄怎麼寫

第 6 條要求照顧計畫應由照顧者與主要照顧者共同執行，因此文件中必須有家屬參與的記錄。建議格式：

「本計畫於 114 年 10 月 22 日，由社工○○○與服務對象主要照顧者陳○萱共同討論確認，照顧者同意並了解計畫目標及執行方式，並簽署同意欄。」

陳爺爺的照顧計畫完整範例

問題一：短期記憶喪失，生活自理部分依賴

• 目標：6 個月內維持現有 ADL 功能（ADL ≥ 60 分），減少日間如廁意外發生次數至每月 1 次以下。
• 介入方式：（1）每日提供定向感訓練（時鐘、日曆確認），每週 3 次認知活動（拼圖、懷舊敘事）；（2）如廁協助列入照顧計畫，由照服員每 2 小時提示如廁；（3）環境調整：廁所加裝扶手（已完成）。
• 家屬共同執行：照顧者居家提供固定作息提示，並學習溝通技巧（社工提供失智照顧手冊）。

問題二：照顧者中度壓力

• 目標：6 個月內照顧者 Zarit 量表降至 30 分以下，完成喘息服務申請。
• 介入方式：（1）社工於 1 個月內協助申請長照喘息服務；（2）每月提供照顧者電話關懷 1 次；（3）邀請照顧者參加每季家屬座談。
• 家屬共同執行：照顧者同意接受喘息服務並配合相關申請文件準備。

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第 7 條：追蹤評值三層次

許多機構的追蹤評值只寫「目標達成」或「目標未達成」，就此結束。但第 7 條評鑑基準要求的是三個層次缺一不可，漏掉任何一層都會影響得分。

層次 1：目標達成度再評估

重新施測當初設定的評估工具（如 ADL、MMSE、Zarit 量表），並與初評數值比較，以數字或百分比呈現達成情形。

層次 2：未達成目標的原因分析

若目標未達成，必須說明原因，例如：「個案於評值期間因肺炎住院 2 週，返所後身體功能有退步」，或「照顧者因工作異動，喘息服務申請延遲，Zarit 量表未達預期降幅」。評鑑委員要看到的是您對狀況的掌握，而不是空白或「持續追蹤」四個字。

層次 3：依據原因修正計畫或策略

原因分析之後，必須接著寫出修正後的計畫或策略，例如：「調整 ADL 目標為維持現況（ADL ≥ 55 分），增加每週物理治療轉介評估」，或「重新排定喘息服務申請時程，預計下月完成」。

陳爺爺 6 個月後的追蹤評值記錄

問題一追蹤（ADL 功能維持）：
115 年 4 月 15 日複評，ADL 評分 62 分（初評 65 分），略有下降但仍達標（目標 ≥ 60 分）。如廁意外發生次數：最近 3 個月平均每月 0.7 次，達成目標（≤ 1 次）。結論：目標達成。計畫續行，下次評值時間定為 115 年 10 月 15 日。

問題二追蹤（照顧者壓力）：
Zarit 量表 34 分（初評 38 分），未達目標（≤ 30 分）。原因分析：喘息服務於 115 年 1 月申請核准，但照顧者因排班調動，實際使用率僅 40%，壓力緩解有限。修正策略：（1）調整喘息服務使用排程，配合照顧者班表重新安排；（2）增加每月家屬電話關懷頻率為每月 2 次；（3）下次評值目標調整為 Zarit ≤ 32 分（6 個月後）。

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常見 NG 寫法整理

以下是評鑑現場最常見的文書地雷，以及對應的 OK 版本：

#	NG 寫法	問題所在	OK 寫法方向
1	「個案有輕度失智，日常生活需要協助」	過於籠統，缺乏評估工具數值與三面向記錄	加入 MMSE/CDR/ADL 數值，分三段呈現身心、照顧者、社會資源
2	「目標：維持良好生活品質」	目標不可測量，無法在追蹤評值時判斷是否達成	改為「6 個月內 ADL ≥ 60 分」，附具體時間與數值
3	評估有「照顧者壓力」，照顧計畫中完全未提	計畫與評估不一致，違反第 6 條基準	評估每確立一個問題，計畫都要有對應介入
4	追蹤評值只寫「目標未達成，持續追蹤」	缺少原因分析與修正策略，第 7 條三層次不完整	加入原因（如住院、使用率低），再接修正後的目標與策略
5	照顧計畫無家屬簽名或參與記錄	第 6 條要求由照顧者與家屬共同執行，缺乏參與記錄視為不符	加入計畫討論日期、參與者姓名、家屬簽名欄或會議記錄

FAQ 常見問題

Q1：照顧計畫一定要每位服務對象都有嗎？

是的。第 6 條基準適用於所有在冊服務對象，沒有例外。評鑑委員在文件檢閱時，通常會抽查至少 3 至 5 份照顧計畫，若發現有服務對象缺少計畫，該條基準很可能直接不符。建議在收案流程中，將「7 天內完成照顧計畫」設為標準 SOP，並指定專人追蹤截止日期。

Q2：7 個工作天從哪一天開始算？

從完成需求評估當天的隔天開始計算，且只計算工作日，不含週六、日與國定假日。例如評估日為週三，翌日（週四）為第 1 個工作天，則第 7 個工作天為次週週五。若中間有連假，截止日會順延。建議在電子表單或系統中設置截止日自動提醒功能，以免人工計算出錯。

Q3：如果是獨居長者、沒有家屬，照顧計畫的「家屬共同執行」怎麼處理？

第 6 條評鑑查核說明中明確指出：「獨居或沒有案家則給分，教導案家照顧技巧」。也就是說，若服務對象確實無主要照顧者（獨居，無家屬），這一項自動給分，不會因此扣分。但文件中必須有明確記載：「服務對象為獨居，無主要家庭照顧者，照顧計畫由本機構工作人員與服務對象共同確認」，讓評鑑委員清楚看到您已掌握這項情況。

Q4：追蹤評值要多久做一次？

第 5 條規定至少每 6 個月評估一次，第 7 條的追蹤評值配合此時間軸進行。但若服務對象狀況有明顯變化（如住院、跌倒、認知退步），應提前進行臨時評估與追蹤評值，並在文件上記錄「因○○事由提前評值」。每次追蹤評值都必須完整涵蓋三層次，不可因為是臨時評值就省略原因分析與修正策略。

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