身心障礙福利機構評鑑怎麼準備？109年度49項指標三大面向完整攻略
身心障礙福利機構 109 年度評鑑共 49 項指標，涵蓋行政組織及經營管理、環境設施及安全維護、專業服務三大面向。本文完整解析每面向備審重點、核心指標 3105 消防安全必達要求、ISP 個別化服務計畫 12 分重點群，以及 90 天系統化備審時間表。
重點摘要：身心障礙福利機構 109 年度評鑑由衛福部社家署公告，共 49 項指標，分為行政組織及經營管理（11 項）、環境設施及安全維護（20 項，含 5 項不計分新增指標）、專業服務（18 項）三大面向。核心指標 3105 消防安全不得失分，ISP 個別化服務計畫三項合計 12 分是備審重點，人力配置 1106 單項 8 分為全評鑑最高。本文提供完整備審策略與 90 天倒數計畫。
評鑑前必須了解的基本架構
身心障礙福利機構的評鑑不是一次性的考試，而是機構日常服務品質的系統性檢核。109 年度評鑑由衛生福利部社會及家庭署（社家署）主導，共設計 49 項指標，主管機關委派評鑑委員透過「審閱書面資料」、「現場實務觀察」及「訪談工作人員與服務對象」三種方式進行查核。
了解評鑑架構有幾個重要原因：第一，不同項目由不同角色負責準備（社工、護理師、教保員、行政各有分工）；第二，不同項目的配分差異很大，應優先確保高分項目不失分；第三，5 項不計分新增指標雖然現在不列入評分，卻代表未來評鑑的方向，提早準備有加分效果。
第一面向：行政組織及經營管理（11項）
行政組織面向涵蓋兩個子區塊，共 11 項指標，是評鑑前最能系統化準備的部分，因為大多數項目都是「審閱書面資料」，只要文件完整就能拿到分數。
（一）行政組織及經營管理（項目 1-7）
- 1101 董（理）事會議會務執行（4分）：需備捐助章程、法人登記證書、相關會議紀錄及函報主管機關公文。法人附設機構以其法人運作狀況評分；依法免設董事會者不適評。
- 1102 機構管理制度（4分）：重點是「至少每 2 個月召開一次會議」，且會議內容須與服務有關，並有決議追蹤管考機制。工作手冊需包含組織架構、業務執掌、緊急事件聯繫窗口等完整內容。
- 1103 機構配合情形（4分）：新增標準！機構須登打「全國身心障礙福利資訊整合平台」並定期更新，評鑑時委員當場抽查。實際服務人數須達核定數的 80%（扣除緊急安置床位）。
- 1104 員工健康檢查（4分）：員工每 2 年健檢（含血液、尿液、胸部 X 光）；新進人員到職前健檢（加糞便檢查，3個月內有效）；廚工及夜間工作人員每年健檢。
- 1105 員工訓練（3分）：新進員工 3 個月內至少 24 小時職前訓練；每年急救訓練達 80% 員工參與；直接服務人員每年至少 20 小時在職訓練（含 4 小時應急管制、2 小時口腔照護）。
- 1106 專業服務人力（8分，最高分單項）：社工、護理師、教保員/訓練員、生活服務員四類人力均須符合法定比例，以 106-108 年每月雇用情形取三年月均值計算，不得以當日在職人數充數。
- 1107 法定通報責任（2分）：需訂定性侵害及身障者通報機制並落實，且有訓練及宣導教育紀錄。本項為新增指標。
（二）會計及財務管理（項目 8-11）
- 2101 會計制度（3分）：需設置日記帳及總分類帳，萬元以上支出以支票或金融機構撥付，補助款及保證金設專戶。
- 2102 財務報告及管理（3分）：財務報表需包含資產負債表、收支餘絀表等五種報表，且 3 年平均業務支出佔支出總計 75% 以上。
- 2103 財物管理（4分）：每年至少盤點財產 1 次並有紀錄，政府補助財產需編列財產清冊及黏貼標示。
- 2104 捐贈財物管理（2分）：需有公開徵信，刊登於機構網站或刊物，有指定用途者需載明。
第二面向：環境設施及安全維護（20項）
環境設施面向共 20 項，其中 15 項為計分指標、5 項為不計分新增指標（3115-3119，涵蓋室外通路、室內走廊、坡道、樓梯、昇降機的無障礙設計）。這個面向的查核方式多為「現場實務觀察」，代表評鑑委員會親自到現場確認，書面資料再完整，現場若有問題仍會扣分。
核心指標 3105：絕對不能失分
依據衛福部社家署《109年度身心障礙福利機構評鑑指標》，項目 3105（建築物公共安全檢查簽證申報及消防安全設備設置、檢修申報及防火管理情形）為核心指標，評鑑委員對此項採取最嚴格標準。
3105 的四項準備重點：
- 建築物公安申報：依規定辦理申報，現場需置有檢查報告書及地方政府核發之審查合格證明。
- 消防設備半年檢修：每半年申報 1 次，需備 3 年內完整紀錄。初檢不合格須出具複檢合格證明。
- 防火管理人：適用機構的防火管理人需受訓取得合格證書（有效期限內），且全體工作人員了解自身消防職責。
- 月自主檢查（新增）：每月自主檢查用電設備安全，每半年委託業者定期檢驗所有用電設備，均需有紀錄。
其他環境設施重點
- 3101 浴廁比例（3分）：浴廁與服務人數比不得小於 1:6，需有男女之分，廁所浴室均需隔間或門簾。重度失能機構每 60 人須設置 1 套適合臥床者的洗澡設備。
- 3102 無障礙浴廁（4分）：依 108 年新公告設計規範，包含出入口高差、輪椅迴轉空間、馬桶兩側扶手、洗臉盆及鏡子等要求。
- 3106-1 緊急災害應變計畫（3分）：每年至少 2 次演練（含 1 次夜間），需有演練腳本、過程紀錄及檢討會議記錄。
- 3107 寢室面積及採光（4分）：每人應有 7 平方公尺（小型機構 5 平方公尺），每間寢室需有採光通風。
- 3110 環境清潔衛生（4分）：廢棄物處理分類執行狀況，評鑑委員會現場觀察。
第三面向：專業服務（18項）
專業服務面向是身心障礙機構評鑑的核心，18 項指標涵蓋個別化服務計畫（ISP）、跨專業團隊、健康管理、餐食服務、感染管制等領域。這個面向的查核方式最為複雜，同時包含審閱書面資料、現場觀察、訪談工作人員，以及必要時直接訪談服務對象。
ISP 個別化服務計畫三項（合計 12 分）
ISP 相關的三項指標（4101 擬訂、4102 目標設定、4103 執行）合計 12 分，是專業服務面向的核心，也是最常被扣分的區塊。
- 4101 ISP 擬訂（4分）：每年為每位服務對象召開會議並完成 ISP；新進服務對象 2 個月內（生活重建機構 1 個月）完成，本人及家屬需參與（無法參與者需列冊說明）。評估工具需適齡、適性（兒童用兒童指標、成人用成人指標、臥床者用功能評估）。
- 4102 目標設定（4分）：評估結果需有反映現況的綜合摘述，依結果擬訂多元領域服務目標，短期目標需具體可行（可觀察、可評量、有功能性）。
- 4103 執行與紀錄（4分）：確實執行服務目標，至少每 2 週記錄 1 次；每半年至少檢討 1 次（生活重建機構每 3 個月）；必要時修正並告知本人或家屬。
其他專業服務重點項目
- 4201 專業團隊服務（4分）：跨專業合作規定、每月督導、每年至少 2 次個案研討、每年 1 次外部專家督導（新增）。
- 4204 體能與休閒活動（4分）：每週至少 2 小時體能活動並有紀錄；重度失能機構另需安排每日下床及簡易被動肢體活動。
- 4207 壓力性損傷預防（4分）：服務對象皮膚完整性及壓傷預防措施需有紀錄。
- 4303 膳食服務（4分）：15 天內不重複菜單（A 一般版），管灌飲食另有規範（B 重度失能版）。
- 4306 傳染病預防（3分）：日常體溫監測（新增）、手部衛生稽核、群聚事件通報機制。
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5 大常見失分陷阱
- ISP 執行紀錄頻率不足：4103 明確規定每 2 週至少記錄 1 次，實務上最常見的缺失是「有做但沒記」或「記錄間隔超過 2 週」。評鑑委員會抽查多份服務對象的個案紀錄，逐一核對日期。
- 消防安全設備檢修申報資料不完整：3105 核心指標需備有 3 年內完整的半年申報紀錄。常見問題是初檢不合格後沒有出具複檢合格證明，或是申報資料散落各處找不到。
- 人力比例計算方式錯誤：1106 規定以 106-108 年「每月雇用情形」計算月均值，很多機構誤用評鑑當日的在職人數，導致計算結果有落差。
- 全國平台資料未定期更新：1103 新增標準要求定期更新「全國身心障礙福利資訊整合平台」的人員名冊與服務對象資料，評鑑委員會當場從平台產製報表核對。
- 夜間緊急演練紀錄不完整：3106-1 每年需辦理至少 2 次演練，其中 1 次為夜間演練，且須備有腳本、過程紀錄及檢討會議記錄。演練做了但沒有完整記錄是常見缺失。
評鑑準備 90 天倒數時間表
- 評鑑前 3 個月（第 1-4 週）—— 自評階段：組成評鑑準備工作小組，指定各面向負責人（行政/社工/護理/教保）→ 逐條對照 49 項指標進行自評 → 找出差距項目 → 建立備審資料清單。重點確認：全國平台資料是否最新、人力比例是否達標。
- 評鑑前 2 個月（第 5-8 週）—— 補強階段：補齊文件缺口，優先補強高分項目：ISP 執行紀錄（每 2 週 1 次）、消防設備半年申報紀錄（3 年份）、員工訓練時數紀錄 → 確認月用電設備自主檢查紀錄是否連續完整 → 完成夜間演練並留存完整紀錄。
- 評鑑前 1 個月（第 9-11 週）—— 模擬評鑑：全機構模擬評鑑，各面向負責人扮演評鑑委員逐條查核 → 找出現場環境不符合項目（浴廁隱密性、逃生路徑、緊急呼叫設備）→ 確認所有紀錄資料有索引，讓評鑑委員 3 秒內找到需要的文件。
- 評鑑前 1 週：整理備審資料索引目錄 → 再次確認核心指標 3105 相關文件齊全 → 環境整潔大清查 → 安排評鑑當日人員在班計畫。
常見問題 FAQ
身心障礙福利機構評鑑幾年辦理一次？
依衛生福利部規定，身心障礙福利機構評鑑原則上每 4 年辦理一次，由機構所在地的地方主管機關（縣市社會局/處）負責辦理，採用社家署公告的評鑑指標（現行為 109 年度版本，49 項指標）。機構應在接獲評鑑通知後積極準備備審資料。
109 年度新增的 5 項不計分指標是什麼？
新增 5 項不計分指標（3115-3119）涵蓋：室外通路、室內通路走廊及出入口、坡道、樓梯、昇降機的無障礙設計規範。這些項目目前不列入評分，但代表未來評鑑方向。建議機構提早對照 108 年新公告的無障礙設施設計規範進行環境改善，既符合服務對象需求，也能為下一輪評鑑做準備。
ISP 個別化服務計畫的評估工具如何選擇？
依據 4101 評鑑指標，評估工具選用須「適齡、適性」：兒童服務對象建議涵蓋動作、語言溝通、生活自理、認知、社會情緒等向度；成人服務對象建議涵蓋居家生活、社會參與、人際關係、休閒、財務管理等向度；長期臥床或失智者建議包含身體、心理情緒、認知功能及日常生活功能等向度；精神障礙者另需加入精神症狀及心理情緒評估。選擇標準化工具並能提供使用工具的名稱與版本，是評鑑委員的查核重點。
核心指標 3105 如果未達標，評鑑會如何處理？
依社家署評鑑制度，核心指標（3105 建築物公安及消防安全設備）為最高標準要求。若核心指標未達合格標準，可能影響整體評鑑等級，甚至導致評鑑結果為「待改善」或「不合格」。建議機構在評鑑準備期間，優先確認消防安全設備半年檢修申報的 3 年份紀錄是否完整，並確認防火管理人的訓練合格證書在有效期限內。
小型身心障礙機構（服務人數少）的評鑑準備有什麼特別注意事項？
小型機構在部分指標有特別規定：寢室面積每人 5 平方公尺（一般機構為 7 平方公尺）；護理人員得以兼任方式聘理，服務總人數不得超過 40 人；1102 入出機構管理辦法需依立案許可規定（私立機構）或契約規定（公設民營）辦理。此外，1106 人力配置比例中，「小數點採無條件進位」的規定對小型機構的計算影響較大，建議提前計算確認。
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