居家護理所社區資源盤點怎麼做？A1 評鑑基準實務教學
A1「社區資源盤點與運用」要求機構定期更新資源清單、有資源連結運用紀錄、有完整的轉介機制。本文提供社區資源清單的分類架構、轉介記錄的必要欄位，以及評鑑委員查核的重點角度。
重點摘要：A1「社區資源盤點與運用」的評核重點是「資源有沒有被實際用到」，而不只是「有沒有一份資源清單」。本文提供清單架構、轉介記錄格式，以及讓 A1 文件有深度而非流於形式的做法。
A1 評鑑基準的要求
115 年度 A1「社區資源盤點與運用」評核條件共 3 項：
- 建立社區資源盤點評估，定期更新資源清單（醫療、社福、長照等相關資源）
- 有資源連結運用紀錄，個案依需求轉介或連結相關社區資源，有書面記錄
- 訂有轉介機制及轉介表單，轉介過程完整記錄且有追蹤結果
三個條件層層遞進：有清單（條件一）→ 有實際運用（條件二）→ 有系統性的轉介流程和結果追蹤（條件三）。
社區資源清單應包含哪些類別？
社區資源的分類建議參考長照服務體系的架構，主要分為三大類：
一、醫療資源
- 合作醫院/診所（內科、家醫科、泌尿科、骨科等）
- 藥局（長期配合的藥局，可協助送藥）
- 物理治療所、職能治療所
- 牙科診所（偶有個案需要牙科轉介）
- 安寧照護機構（晚期個案的轉介資源）
二、長照服務資源
- 居家照顧服務機構（居服）
- 日間照顧中心（日照）
- 喘息服務機構
- 輔具中心
- 長照管理專員（縣市長照管理中心）
三、社福資源
- 縣市社會局/社會處
- 村里辦公室/社區發展協會
- 身心障礙者服務中心
- 低收入戶補助申請管道
- 緊急安置聯絡窗口
社區資源清單的格式建議
清單需要包含以下基本資訊：
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 資源名稱 | 機構或服務的全名 |
| 資源類別 | 醫療/長照/社福/其他 |
| 服務內容 | 簡述可提供的服務 |
| 聯絡方式 | 電話、地址（或服務區域） |
| 服務對象 | 是否有特定條件限制 |
| 合作關係 | 一般轉介/書面合作協議 |
| 最後更新日期 | 確認聯絡資訊仍有效 |
清單應每半年至一年更新一次，確認電話號碼未更換、機構仍在運作。
「定期更新」的具體做法
評鑑委員會查核清單的「最後更新日期」，以及更新的方式是否合理。建議：
- 每年年初撥打電話確認清單上所有機構的聯絡資訊，更新清單版次和日期
- 若有新的轉介需求未在清單中，立即補充並更新清單
- 若某資源機構已停止服務，從清單中移除並記錄原因
一份有版次記錄的清單（例如：v1.0 → v1.1 → v2.0）顯示機構確實在維護，比一份日期是 3 年前的清單更能讓委員信任。
資源連結運用紀錄怎麼做？
A1 第 2 個條件「有資源連結運用紀錄」，要求機構能夠證明清單上的資源有被實際用到。建議在護理訪視記錄中加入「社區資源連結」欄位，記錄每次連結或轉介的情況。
即使當次訪視沒有需要轉介，也可以記錄「評估後無需轉介」，這比完全沒有記錄更好。
轉介機制與轉介表單
A1 第 3 個條件要求「有轉介機制及轉介表單」。轉介機制應在辦法或 SOP 中說明：
- 哪些情況應該轉介（觸發條件）
- 轉介的決定由誰做（護理師或護理長）
- 轉介如何進行（電話聯繫、書面申請、陪同就醫等）
- 轉介後如何追蹤（多久後確認結果）
轉介表單應包含的欄位：
| 欄位 | 說明 |
|---|---|
| 個案編號 | 不填真實姓名 |
| 轉介日期 | 決定轉介的日期 |
| 轉介機構 | 轉介到哪個資源 |
| 轉介原因 | 為什麼需要轉介 |
| 轉介方式 | 電話/書面申請/陪同 |
| 執行護理師 | 填表人 |
| 追蹤日期 | 預計確認結果的時間 |
| 追蹤結果 | 轉介後的實際結果 |
| 備註 | 其他相關說明 |
追蹤結果記錄是關鍵
很多機構的轉介表單有「轉介日期」和「轉介到哪裡」，但缺少「追蹤結果」。評鑑委員特別會注意是否有追蹤結果記錄——轉介之後，個案有沒有真的接受到服務？結果如何？
追蹤結果不需要很複雜，可以簡單記錄：「已轉介至○○居服機構，個案於 XX 月 XX 日開始接受服務」或「個案家屬決定自行處理，未使用轉介服務」。重點是有後續，而不是轉介後就沒有記錄了。
A1 和 B1 的關聯
A1（社區資源盤點）和 B1（機構資訊管理）在跨域合作部分有重疊：B1 要求有合作協議，A1 要求有轉介記錄。兩者的差異是：
- A1 強調「主動盤點、定期更新、有運用紀錄」——資源管理的主動性
- B1 強調「跨域合作機制」——有正式的合作協議書
最好的做法是：重要的合作夥伴（如主要合作醫院）同時出現在 A1 的資源清單和 B1 的合作協議中，並且在轉介記錄中有具體的運用案例。
延伸閱讀：B1 跨專業合作機制實務
評鑑委員常見的查核角度
- 要求看社區資源清單，確認是否有「最後更新日期」以及更新頻率
- 抽查 1–2 份轉介記錄，確認「轉介原因」和「追蹤結果」是否完整
- 詢問護理師：「如果個案需要復健服務，你們通常轉介到哪裡？」
- 確認轉介表單格式是否一致（而不是每次用不同的紙張手寫）
FAQ 常見問題
Q：社區資源清單需要多長？有最少幾個資源的要求嗎？
評鑑基準沒有規定資源數量，但清單應涵蓋三大類（醫療/長照/社福），每類至少 2–3 個具體資源。太短的清單可能被認為機構對社區資源不熟悉；重點是涵蓋個案實際需要的資源類型。
Q：如果轉介的都是熟悉的資源，需要每次都填轉介表單嗎？
是的，每次轉介都需要書面記錄，即使是常用的轉介對象。記錄的目的是累積「資源實際被運用」的佐證，在評鑑時能夠展示具體的轉介案例。
Q：個案家屬自行聯繫資源，護理師沒有參與，這需要記錄嗎？
建議記錄。即使是護理師提供資訊後由家屬自行聯繫，也可以記錄「提供○○資源資訊，家屬表示將自行聯繫」。這樣的記錄也符合「有資源連結運用紀錄」的要求。
A1 的準備核心是「讓資源清單活起來」——不只是一份靜態的文件，而是護理師實際用來協助個案連結資源的工具。建立定期更新的習慣、每次轉介都記錄，評鑑時就能清楚展示機構對社區資源的掌握與運用。
更多評鑑準備工具，可以前往 評鑑小教室 或使用 居家護理所專區 的 AI 自我查核功能，快速確認 A1 文件是否符合要求。