居家護理所社區資源盤點怎麼做？A1 評鑑基準實務教學

A1 評鑑基準的要求

115 年度 A1「社區資源盤點與運用」評核條件共 3 項：

1. 針對社區資源進行盤點評估，定期更新資源清單（醫療、長照、社福等相關資源，符合個案及主要照顧者照護需求）
2. 就前述評估與結果，執行社區資源連結與運用，有書面記錄
3. 社區之醫療、長照及社會資源機構，轉介個案至本所，使個案可以獲得適當的醫療照護——即「接受社區轉介的機制」（inbound）

三個條件層層遞進：有清單（條件一）→ 有實際運用（條件二）→ 能接受社區機構轉介（條件三）。

常見誤解：第 3 條是「社區機構把個案轉介至本所」，而非「本所把個案轉介至社區資源」。本所→社區的轉介屬於條件二（資源連結運用），不是條件三。兩者方向相反，請勿混淆。

社區資源清單應包含哪些類別？

社區資源的分類建議參考長照服務體系的架構，主要分為三大類：

一、醫療資源

• 合作醫院/診所（內科、家醫科、泌尿科、骨科等）
• 藥局（長期配合的藥局，可協助送藥）
• 物理治療所、職能治療所
• 牙科診所（偶有個案需要牙科轉介）
• 安寧照護機構（晚期個案的轉介資源）

二、長照服務資源

• 居家照顧服務機構（居服）
• 日間照顧中心（日照）
• 喘息服務機構
• 輔具中心
• 長照管理專員（縣市長照管理中心）

三、社福資源

• 縣市社會局/社會處
• 村里辦公室/社區發展協會
• 身心障礙者服務中心
• 低收入戶補助申請管道
• 緊急安置聯絡窗口

社區資源清單的格式建議

清單需要包含以下基本資訊：

欄位	說明
資源名稱	機構或服務的全名
資源類別	醫療/長照/社福/其他
服務內容	簡述可提供的服務
聯絡方式	電話、地址（或服務區域）
服務對象	是否有特定條件限制
合作關係	一般轉介/書面合作協議
最後更新日期	確認聯絡資訊仍有效

清單應每半年至一年更新一次，確認電話號碼未更換、機構仍在運作。

「定期更新」的具體做法

評鑑委員會查核清單的「最後更新日期」，以及更新的方式是否合理。建議：

• 每年年初撥打電話確認清單上所有機構的聯絡資訊，更新清單版次和日期
• 若有新的轉介需求未在清單中，立即補充並更新清單
• 若某資源機構已停止服務，從清單中移除並記錄原因

一份有版次記錄的清單（例如：v1.0 → v1.1 → v2.0）顯示機構確實在維護，比一份日期是 3 年前的清單更能讓委員信任。

資源連結運用紀錄怎麼做？

A1 第 2 個條件「有資源連結運用紀錄」，要求機構能夠證明清單上的資源有被實際用到。建議在護理訪視記錄中加入「社區資源連結」欄位，記錄每次連結或轉介的情況。

即使當次訪視沒有需要轉介，也可以記錄「評估後無需轉介」，這比完全沒有記錄更好。

第 3 條：接受社區轉介的機制如何準備

A1 第 3 個條件「社區之醫療、長照及社會資源機構，轉介個案至本所」，評核重點是：機構有沒有建立「接受社區轉介」的機制，讓社區機構能順利轉介新個案來本所接受居家護理服務。

具體準備方向：

• 與社區資源建立雙向合作關係：與合作醫院、診所、長照管理中心、居服機構等建立合作協議，讓這些機構知道可以轉介適合的個案來本所
• 訂有接受轉介的作業程序：說明社區機構如何轉介個案（聯絡方式、所需資料、評估流程）
• 留存轉介來源記錄：記錄個案收案時的轉介來源（如：由 XX 醫院護理師轉介、由長照管理中心轉介），作為「社區機構轉介至本所」的佐證
• 有個案追蹤記錄：個案收案後，如有必要回報轉介來源機構個案服務狀況，保留相關記錄

接受轉介記錄的必要欄位建議：

欄位	說明
個案編號	不填真實姓名
收案日期	正式收案的日期
轉介來源機構	哪個社區機構轉介此個案至本所
轉介原因	為什麼需要居家護理服務
收案護理師	填表人
備註	其他相關說明

條件二：資源連結運用紀錄（本所→社區方向）

條件二「執行社區資源連結與運用」評核的是：個案有需要時，本所護理師有協助連結社區資源，並留有書面記錄。這是「本所→社區」的方向，與條件三相反。

連結運用記錄建議在護理訪視記錄中加入「社區資源連結」欄位，記錄每次評估後的連結情況。即使當次訪視沒有需要連結資源，記錄「評估後無需連結」也比完全沒有記錄好。

若有協助個案連結資源（如轉介至日照、復健、居服等），建議記錄：連結的資源名稱、連結日期、方式（電話提供資訊、書面轉介單、陪同轉介等）、以及後續追蹤結果。

A1 和 B1 的關聯

A1（社區資源盤點）和 B1（機構資訊管理）在跨域合作部分有重疊：B1 要求有合作協議，A1 要求有轉介記錄。兩者的差異是：

• A1 強調「主動盤點、定期更新、有運用紀錄」——資源管理的主動性
• B1 強調「跨域合作機制」——有正式的合作協議書

最好的做法是：重要的合作夥伴（如主要合作醫院）同時出現在 A1 的資源清單和 B1 的合作協議中，並且在轉介記錄中有具體的運用案例。

延伸閱讀：B1 跨專業合作機制實務

評鑑委員常見的查核角度

• 要求看社區資源清單，確認是否有「最後更新日期」以及更新頻率
• 抽查 1–2 份轉介記錄，確認「轉介原因」和「追蹤結果」是否完整
• 詢問護理師：「如果個案需要復健服務，你們通常轉介到哪裡？」
• 確認轉介表單格式是否一致（而不是每次用不同的紙張手寫）

💡 追蹤報告更新：定期評值、季報、年度修訂等時間性要求，在 報告汪 對每份文件設定追蹤頻率（每週／每月／每季／每半年），逾期自動標紅，不必再列 Excel 控管表。

FAQ 常見問題

Q：社區資源清單需要多長？有最少幾個資源的要求嗎？

評鑑基準沒有規定資源數量，但清單應涵蓋三大類（醫療/長照/社福），每類至少 2–3 個具體資源。太短的清單可能被認為機構對社區資源不熟悉；重點是涵蓋個案實際需要的資源類型。

Q：如果轉介的都是熟悉的資源，需要每次都填轉介表單嗎？

是的，每次轉介都需要書面記錄，即使是常用的轉介對象。記錄的目的是累積「資源實際被運用」的佐證，在評鑑時能夠展示具體的轉介案例。

Q：個案家屬自行聯繫資源，護理師沒有參與，這需要記錄嗎？（條件二）

建議記錄。即使是護理師提供資訊後由家屬自行聯繫，也可以記錄「提供○○資源資訊，家屬表示將自行聯繫」。這符合條件二「社區資源連結運用紀錄」的要求。

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內容對齊 115 年度居家護理所評鑑基準（114.11.24 公告）— 2026/05 更新

A1 的準備核心包含兩個方向：①讓社區資源清單活起來——定期更新、有實際運用個案連結的紀錄（條件一、二）；②建立讓社區機構能順利轉介個案至本所的機制（條件三）。三個條件都有文件佐證，評鑑委員就能清楚看到機構融入社區照護體系的實際角色。

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